顯微內窺鏡輔助OLIF手術治療腰椎退行性疾病術后冠狀面失平衡的logistic回歸分析

郝斌昌，李亮宇，孫科研，趙長清

(1.河南省濟源市人民醫院骨科，河南濟源 459000；2.上海第九人民醫院骨科，上海 200011)

斜外側腰椎椎間融合術(oblique lumbar interbody fusion, OLIF)通過多年臨床實踐，已成為治療腰椎退行性疾病的有效微創腰椎融合技術[1,2]，可減少肌肉損傷和神經叢損傷，避免了逆行性射精等風險，手術時間短，恢復較好[3,4]。冠狀面失平衡是OLIF手術的重要并發癥，主要表現為站立或者坐立不平衡，甚至引起劇烈疼痛[5]，對患者的生活質量產生嚴重影響。減少術中或術后冠狀面失平衡的發生率，對于OLIF手術至關重要。本研究通過對本院行OLIF手術的104例腰椎退行性疾病患者進行研究，旨在探討顯微內窺鏡輔助OLIF手術治療腰椎退行性疾病術后冠狀面失平衡的危險因素，為今后有效預防術后冠狀面失平衡提供參考依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月來本院行OLIF手術的腰椎退行性疾病患者104例，其中退行性椎間盤疾病54例，退變性腰椎滑脫23例，椎間盤源性疼痛27例；病程6個月～8年，平均(7.79±1.37)年。納入標準：①年齡>50周歲，L2～L5單節段腰椎退變性改變；②腰椎側凸Cobb角<40°，旋轉<3°，側向滑移<5mm；③腰痛和(或)下肢疼痛麻木，經保守治療3個月以上無效；④患者簽署知情同意書。排除標準：①患者腰椎疾病不是退行性改變導致；②存在神經肌肉損傷者；③腰椎存在創傷、感染或其他不適宜采用OLIF手術者；④存在其他肝腎功能不全、精神疾病患者；⑤術后失訪或臨床資料不全者?；颊唠S訪1年后，根據冠狀面是否失平衡，分為冠狀面失平衡組(A組)37例，冠狀面平衡組(B組)67例，該方案已通過本院倫理委員會的批準。

1.2 研究方法

患者麻醉后，放置手術臺并傾斜20～30°。透視下定位，在相關椎間盤的中心對應位置作標志。作左腹壁4cm小切口，采用鈍性劈裂技術進入腹膜后空間。觀察和分離腰椎前外側側面和腰肌內側邊緣，將腰肌向外側收縮并隔離出椎間盤空間。切開前外側環，然后進行椎間盤次全切除術，建立減壓融合通道，清除表面殘余組織，連接顯微內窺鏡，確認通道位置，準備移植物床。放置完畢后，放置引流管，縫合傷口。所有手術均由本院高年資經驗豐富的副主任醫生完成。

1.3 觀察指標

由本院2名醫生在術前和隨訪結束時采用Surgimap軟件進行測量脊柱X線片。測量參數包括冠狀面Cobb角、冠狀面平衡距離(coronal balance distance,CBD)、頂椎偏距(apical vertebral translation,AVT)、頂椎旋轉(apical vertebral rotation,AVR)、腰骶彎(lumbar sacral curve,LSC)Cobb角和L5傾斜角(L5tilt angle,L5TA)。

1.4 統計學方法

2 結果

A組患者術前冠狀面Cobb角、AVT、LSC Cobb角、L5TA均顯著大于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；隨訪1年后，A組各影像學參數均顯著大于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。單因素分析表明，術前L5TA°和LSC Cobb角是術后冠狀面失平衡的影響因素(P<0.05)，見表 2。Logistic回歸分析顯示，術前 L5TA≥15°和LSC Cobb≥15°是術后冠狀面失平衡發生的獨立危險因素，見表3。

表1 兩組患者手術前后各影像學參數比較

續表1

表2 術后冠狀位失平衡影響因素的單因素分析

表3 冠狀面失平衡危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

OLIF是一種新的腹膜后腰椎椎間融合術式，首先由 Silvestre等[7]在2012年提出，其手術時間短，創傷小，融合面積大，避免了神經、血管損傷等并發癥，術后疼痛感也明顯減輕，隨著OLIF手術技術的日漸成熟，目前已成為臨床常用的腰椎退行性疾病手術方式[8-10]。

冠狀面失平衡會導致患者站立不穩，腰椎部疼痛，也是導致術后翻修、影響患者生活質量的重要因素。李明等[11]研究表明，對脊柱側彎的治療中，冠狀面軀干平衡至關重要。Glassman等[12]研究認為，冠狀面失平衡大于4cm會造成患者手術失敗，甚至影響生活質量。一般采用3cm作為冠狀面失衡判斷的臨界值。Schwab等[13]改進了成人脊椎的SRS分類，該分類同時考慮了矢狀位和冠狀位的影像學參數，證明冠狀面失平衡對成人脊椎也同等重要。本研究104例患者中，術前12例存在冠狀面失衡，11例術后恢復至平衡狀態，1例平衡狀態改善；術后1個月內新發冠狀面失衡22例，至末次隨訪時，共37例患者出現冠狀面失平衡。A組與B組在性別、年齡、骨密度均無顯著性差異，但A組患者術前冠狀面術前冠狀面Cobb角、AVT、LSC Cobb角、L5TA均顯著大于B組(P<0.05)，變化值也存在顯著性差異，說明冠狀面平衡組患者的各項參數值優于冠狀面失平衡組。對以上數據進行Logistic 回歸分析，發現術前L5TA≥15°和術前LSC Cobb角≥15°是術后冠狀面失平衡的獨立危險因素，提示L5TA和LSC Cobb 角越大，術后發生冠狀面失平衡的風險越高。筆者分析其原因：①術前L5TA≥15°是導致術后冠狀面失衡的主要因素。牛曉健等[14]進行的單因素分析顯示，術前 L5TA是腰椎術后冠狀面失平衡的影響因素，多因素Logistic回歸分析顯示，術前 L5TA≥15°是術后冠狀面失平衡發生的獨立危險因素，與本研究結果一致。分析認為，L5TA是L5上終板與S1水平線的夾角，該角度越大，L5傾斜所引起的腰椎底座越不平，導致冠狀面失衡的風險增高，會進一步加速S1和L5節段退變和畸形導致冠狀面失衡。文獻認為，L5-S1節段椎間盤有嚴重退變、腰椎管狹窄是S1和L5融合的適應證，融合節段應延伸至骶骨。而OLIF治療腰椎退行性疾病，融合后未進行內固定，單獨的融合術對L5傾斜角過大導致的腰椎底座不平糾正效果有限，導致主彎的中心難以向CSVL中線恢復，代償有限或無法形成互補，因而易出現冠狀面失衡。因此，對于L5TA≥15°的患者，OLIF前應采取手術合理有效地糾正L5TA，以恢復底座水平，減少術后冠狀失衡發生率，提高手術效果。②術前LSC Cobb 角≥15°是術后冠狀面失平衡的獨立危險因素。LSC Cobb角是指L4上終板和S1水平線的夾角，由于退變性疾病患者腰椎側凸下端椎常位于L4椎體[15]，故測定LSC Cobb角對于該類患者冠狀平衡評價具有重要意義。劉臻等[16]研究發現，TLIF治療冠狀面失平衡的C型成人退變性腰椎側凸患者，術中腰骶部水平化、降低LSC Cobb角均有助于改善術后冠狀失衡。牛曉健等[14]發現冠狀平衡和失衡患者的LSC Cobb角差異無統計學意義，表明LSC Cobb角與冠狀失衡無關，本研究結論與其相反，這可能與本研究納入病例更多、采用OLIF手術治療有關。術前較高的LSC Cobb角提示患者腰椎側凸嚴重，治療過程中需密切關注并給予LSC Cobb角糾正，但單獨的OLIF融合術糾正效果有限，因而術后易出現冠狀失衡。因此，對于術前 LSC Cobb角≥15°患者，術中應給予適當的操作降低LSC Cobb 角，實現腰骶部水平化，從而減少術后冠狀失衡的發生。

綜上所述，術前 L5TA≥15°和術前 LSC Cobb角≥15°均為OLIF手術治療腰椎退行性疾病發生冠狀面失平衡的危險因素，術前L5TA≥15°和術前LSC Cobb角越大，則術后發生冠狀面失平衡的風險越高。