術前類固醇應用史對選擇性前路腰椎融合術圍手術期并發癥的影響

黃麗先，彭琪

(1.成都上錦南府醫院四川大學華西醫院上錦醫院，四川成都 610000；2.四川大學華西醫院，四川成都 610000)

擇期前路腰椎融合術(anterior lumbar fusion,ALF)廣泛用于椎體滑脫、椎間盤源性疼痛、腰椎失穩等疾病治療，其臨床應用日趨成熟[1]。研究顯示，ALF術后并發癥發生率高達26.6%，尋找影響ALF手術圍手術期并發癥的風險因素，對于改善其圍手術期管理具有重要意義[2]。類固醇藥物是治療自身免疫性疾病和炎癥性疾病的重要組成部分，但術前類固醇應用史與手術并發癥的風險增加相關[3]。目前，術前類固醇應用史與圍手術期并發癥相關性的研究多見于胃腸外科和神經外科，較少見于脊柱外科手術的報道。本研究觀察了術前類固醇應用史對擇期ALF患者圍手術期并發癥發生率的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2020年1月在本院接受ALF且有術前類固醇應用史的112例患者資料作為研究組，納入標準：①具有ALF適應證并在我院完成ALF手術；②術前3個月內合計類固醇應用時間≥1周；③年齡18～80歲，性別不限；④患者病歷資料完整，可供分析。排除標準：急診手術，脊柱外傷性手術，前次手術在30d內，術前曾行心肺復蘇術，妊娠期手術，污染的手術切口，合并開放性外傷，惡性腫瘤者；同時排除缺少人口統計學資料，術前類固醇記錄、術中或術后資料缺失者。按照1:1比例隨機抽取同期在本院接受ALF且術前無類固醇應用史的112例患者作為對照組，其納入和排除標準除類固醇項外，均同研究組。

1.2 研究方法

翻閱病歷，記錄患者的性別、年齡、個人史、合并疾病、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、手術時間、脊柱融合程度、術中失血量、手術醫師等資料，收集患者術后30d內的并發癥，包括切口裂開、淺表手術部位感染(surgical site infections,SSI)、深部SSI、深靜脈血栓形成、肺部并發癥、心臟并發癥(術后心肌梗死需要心肺復蘇)、術中或術后輸血、尿路感染等。觀察兩組患者術后并發癥發生率的差異，以是否發生圍手術期并發癥為應變量，采用多因素分析以驗證術前應用類固醇對圍手術期并發癥發生率的影響。

術前類固醇應用史定義為：術前3個月內應用≥1周時間的類固醇激素；年齡以60歲為界值[4]；個人史包括吸煙、飲酒，吸煙定義為“一生中連續或累計吸煙6個月或以上者”[5]，飲酒定義為6個月內有過飲酒行為[6]；合并疾病包括高血壓、糖尿病、高脂血癥，均根據有關指南進行定義。

1.3 統計學方法

采用SPSS23.0軟件進行數據分析，計數資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗；以是否發生圍手術期并發癥為應變量，將自變量賦值后引入二分類多因素引入Logistic分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期并發癥及相關資料比較

研究組圍手術期并發癥發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(x2=13.401;P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期并發癥發生率比較[n(%)]

2.2 有無并發癥患者的其他資料比較

年齡≥60歲、吸煙、高血壓、糖尿病、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、翻修手術、手術時間≥120min、術中血量≥200mL的患者圍手術期并發癥發生率顯著升高(P<0.05)；性別、飲酒、高脂血癥、手術醫師等因素不影響并發癥發生率(P>0.05)。見表2。

表2 有無并發癥患者其他資料比較

2.3 多因素分析

以是否發生圍手術期并發癥為應變量，將單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic分析，結果顯示：術前類固醇應用史是圍手術期并發癥的風險因素(P<0.05)；其他風險因素包括：年齡≥60歲、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、≥3個節段融合、翻修手術(P<0.05)。見表3。

表3 術前類固醇影響ALF患者圍手術期并發癥發生的多因素分析

3 討論

本研究顯示，術前類固醇應用史與ALF患者圍手術期并發癥風險增加相關。既往研究顯示，患者手術部位的病原體適度生理反應依賴于促炎和抗炎因子表達平衡，類固醇可導致白細胞趨化性、粘附性及吞噬功能受損，降低清除手術部位病原體的能力，增加感染的風險，因此認為術前類固醇應用史與術后感染性并發癥的發生風險升高相關[7]。既往研究顯示，類固醇的抗炎作用對治療自身免疫性疾病具有重要價值，但會破壞細胞因子的平衡，導致系統免疫抑制[8]。類固醇的免疫抑制作用對擇期ALF患者預后尤為重要，復雜的手術過程及住院環境增加了感染概率，雖然ALF術后傷口感染的發生率較低，約為1%～3%，但傷口感染不僅需要清創，還可能導致植入物的翻修手術[9]。此外，有研究顯示，脊柱手術后超過38%的SSI被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植，導致傷口愈合緩慢和住院時間延長[10]。因此，對于術前類固醇應用史患者而言，SSI和傷口愈合并發癥是重要的圍手術期風險因素。

既往研究顯示，術前應用類固醇激素患者的術后肺部并發癥風險增加2倍，且類固醇的劑量與肺部并發癥之間存在相關性[11]。類固醇通過全身免疫抑制作用和肺免疫特異性調節作用，增加術后肺部感染發生的風險[12]。此外，類固醇可減少肺泡巨噬細胞數量，降低巨噬細胞依賴性的細胞毒作用和抗菌活性。肺泡巨噬細胞是輔助性T細胞2型免疫的關鍵調節器，并且承擔著對呼吸道病原體的細胞防御，肺泡巨噬細胞功能障礙可嚴重損害肺免疫系統功能[13]。類固醇的免疫抑制作用可導致呼吸道對病原體的生理免疫反應降低，從而增加肺部感染相關的風險。除與肺部感染相關外，類固醇可通過溶酶體鈣蛋白酶和原生質蛋白酶而影響膈肌蛋白質降解，從而影響膈肌的收縮強度，延長術后機械通氣時間，嚴重者可能導致脫機失敗。既往研究顯示，重癥監護室中膈肌收縮強度與脫機所用時間成反比，與死亡率呈正比[14]。

此外，術前類固醇應用史與圍手術期輸血、出血和血栓存在相關性。出血風險增加可能與類固醇導致凝血機制的改變有關，類固醇可明顯抑制血小板聚集，降低纖維蛋白原水平，顯著增加抗凝血酶Ⅲ水平和部分凝血酶時間，從而增加出血風險[15]。但同樣有研究顯示，類固醇可能降低纖維酶原和部分凝血活酶時間、增加因子Ⅷ的水平，增加血栓風險[16]。這些相關矛盾的結果，可能與類固醇復雜的作用機制相關，因此對ALF患者術后出血和血栓的關系尚需要進一步探討。研究顯示，長期服用外源性類固醇激素可導致腎上腺萎縮，抑制內源性皮質醇生成，對手術所致的應激反應產生重要影響，增加術中和術后應激期間死亡率[17]。有研究顯示，類固醇治療結束后患者腎上腺功能具有可恢復性，受治療劑量和持續時間影響，腎上腺功能恢復的時間長短不一[18]，結合本研究結果，筆者認為，擇期ALF患者在術前應盡可能早地停用類固醇，以降低與類固醇相關的術后并發癥發生風險。

綜上所述，術前類固醇應用史與患者術后30d并發癥增加相關。本研究的局限性在于：本研究為單中心研究，納入病例數較少，尚需納入更多病例的多中心研究進一步探討。