關節突定位滑移技術椎間孔成形在經皮脊柱內鏡治療腰椎管狹窄癥的運用效果

馬陸達，徐慶楠，康文翰，盧孟康，董武

(廊坊市第四人民醫院骨一科，河北廊坊 065700)

經皮脊柱內鏡技術治療腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)的關健在于穿刺的精確性，既往為了準確地穿刺到上關節突尖部，往往經過反復透視調整，不僅延長了手術時間，還易造成更大的放射傷害。有學者在尸體標本上提出了關節突定位滑移技術，針尖無需到達上關節突尖部，只需在關節突關節上即可，沿正位透視定位線自關節突關節開始，針尖觸及骨性結構并逐步向下，出現落空感時則為椎間孔，穿刺針回退可回到關節突上，再進行椎間孔成形[1]。本院近年將該技術用于經皮脊柱內鏡治療LSS，獲得了良好的運用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2017年12月～2019年12月本院收治的34例LSS患者，男性20例，女性14例；年齡42～77歲，平均(58.78±6.01)歲；病程17～64個月，平均(35.87±6.01)個月；患病節段：L3-48例，L4-519例，L5-S17例；左側癥狀14例，右側13例，雙側7例。

1.2 選擇標準

納入標準：經CT、MRI檢查確診為單節段LSS；影像表現與患者臨床癥狀、體征相符；腰腿癥狀明顯；經歷3個月以上的保守治療效果不佳。排除標準：骨性椎管狹窄嚴重者；合并腰椎滑脫或椎間失穩；合并腰椎腫瘤、感染等；有腰椎手術史、創傷史；合并帕金森病、腦卒中等影響肢體功能的疾病。

1.3 手術方法

所有患者均采用經皮脊柱內鏡治療，采用關節突定位滑移技術進行術中椎間孔成形。取俯臥位，局部浸潤麻醉，選擇16G穿刺針，穿刺點距離腰椎棘突中線8～14 cm。穿刺針穿刺定位尋找到關節突，穿刺針緩慢向腹側滑動，術者可感受針尖落空感，即滑入椎間孔內，穿刺針沿著骨性斜面滑回至關節突上，并采用“C”臂正側位進行透視確認，需在關節突上即可，無論上、下關節突。若穿刺針在上關節突，順導絲置入擴張器并用尖部將上關節突頂住，擴張器緩慢向腹側滑動，術者感受擴張器尖部進入椎間孔內，感受上關節突骨性斜面并沿斜面可滑回至關節突上。如穿刺針在下關節突，可向尾側微調擴張器并采用正側位透視確認位置。保護套筒置入后，再通過保護套筒的鴨嘴狀尖部將上關節突頂住，保護套筒向腹側逐漸滑動，術者感受套筒尖部滑入椎間孔，沿骨性斜面滑回至上關節突，以保護套筒將上關節突卡住。隨后插入環鋸，采用環鋸將上關節突腹側部分鋸出，感受到明顯落空時，透視確認環鋸深度。隨后更換工作套管并調試、連接內窺鏡系統。根據后縱韌帶后緣線分為上下部分，進行上-下-上分區減壓，即先將上關節突腹側部分鋸下，隨后切除硬膜囊腹側椎間盤組織進行減壓，再減壓黃韌帶或采用咬骨鉗、磨鉆處理骨性壓迫組織，最后鏡下觀察硬膜囊和神經根背、腹側是否均獲得有效減壓，以等離子刀進行纖維環成形。隨后取出手術器械，切口縫合1 針。術后靜臥6h，1～2d后可在腰圍輔助下下床，并給予神經營養藥物治療，腰圍保護1個月以上，避免過早負重。

1.4 觀察指標

術前、術后3個月、術后12個月分別采用VAS評分[2]評估腰、腿疼痛癥狀，采用Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[3]評估腰椎功能障礙，術后12個月時采用改良MacNab療效評價標準[4]評估手術綜合療效。

1.5 統計學分析

2 結果

所有患者均完成手術，手術用時(62.98±6.82)min，透視次數(8.87±2.08)次,住院天數(4.84±0.70)d。術后1例患者出現反復根性癥狀，考慮為術中騷擾神經根或神經根炎性刺激，局部封閉治療后癥狀消失；1例發生腦脊液漏，給予體位調整，降壓藥物治療后停止；1例術后9個月復發，進行保守治療后癥狀有所緩解。所有患者術后3個月、12個月的腰、腿VAS評分以及ODI指數均顯著降低(P<0.05)，見表1；術后12個月的手術優良率為91.18%，其中優19例，良12例，可3例。

表1 所有LSS患者手術前后VAS評分、ODI指數變化

3 討論

經皮脊柱內鏡技術治療LSS具有創傷小、康復快、并發癥發生率低等優點，受到眾多醫患的歡迎[5]。經皮脊柱內鏡技術治療LSS時，傳統上關節突定位法需要將穿刺針穿至上關節突尖部。但后外側對準上關節突尖部穿刺時，其解剖結構為一斜面，穿刺針易向椎間孔內滑入，尤其在導絲植入后，硬膜囊、神經根損傷風險較高。因此，精確、安全的穿刺定位在該技術治療LSS中具有重要意義[6]。

本研究采用經皮脊柱內鏡治療LSS，采用關節突定位滑移技術進行術中椎間孔成形，不必將刺針尖穿至關節突尖部，只需要在關節突關節上即可。本研究手術用時(62.98±6.82)min，透視次數(8.87±2.08)次，具有手術時間短、透視次數少等優點。椎間孔的背側為關節突，有學者進行椎間孔MRI研究發現，椎間孔高20～23 mm，寬8～10 mm，術中透視確認患病間隙以及穿刺針在關節突上即可[7]。使用關節突滑移技術，插入導絲，置入擴張器，擴張器手感更佳，靠術者手感即可進行位置調整，操作性較強。若穿刺針定位下關節突，擴張器尖部將關節突頂住后，可稍向尾側滑移，可將擴張器尖部將上關節突背側頂住，隨后逐漸向腹側滑動，術者靠手感確定擴張器尖部到達椎間孔內，感覺明顯的上關節突骨性斜面，再沿斜面滑向上關節突，重復滑移證實定位準確。隨后再置入保護套筒、插入環鋸進行椎間孔成形[8-9]。理論上，關節突定位滑移技術只需要透視6次即可完成椎間孔成形，即術前透1次，穿刺至關節突2次、擴張管置入、保護套筒將上關節突卡住各1次，環鋸處理上關節突1次，本研究實際透視(8.87±2.08)次，考慮與術者經驗、手感等有關。

在減壓時，筆者根據后縱韌帶后緣線分為上下部分，進行上-下-上分區減壓，“上”是指環鋸先處理上關節突的腹側，并清理擴大發現黃韌帶，均在神經根、硬膜囊背側完成；“下”是指工作套筒移到安全三角，處理椎間盤，均在神經根、硬膜囊腹側完成，此時已經獲得了270°減壓效果；第二次“上”指腹側減壓后，移動工作套管再進行神經根、硬膜囊背側探查，根據情況處理肥厚黃韌帶或磨鉆擴大骨性狹窄，達到徹底減壓的效果[10]。本研究顯示，所有患者術后3個月、12個月的腰、腿VAS評分以及ODI指數均顯著降低(P<0.05)，術后12個月的手術優良率為91.18%，提示該術式減壓效果較為良好。筆者總結認為，關節突定位滑移技術需要注意以下事項：要求術者熟悉腰椎解剖結構；具有較佳手感，以感受穿刺針、擴張管，保護套筒尖部位置，感受環鋸處理關節突腹側后的落空感；對于經驗欠佳者，可適當增加透視次數。