超聲造影鑒別局灶型自身免疫性胰腺炎和胰腺癌的研究

高宇，潘濤，李喆，楚娜，張敏郁

(解放軍總醫院第七醫學中心超聲診斷科，北京 100700)

自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis,AIP)是一種少見的慢性胰腺炎，應用皮質類固醇治療反應良好[1-3]。AIP的診斷具有挑戰性，需結合臨床、放射學、實驗室檢查和病理學證據的綜合評估[2]。尤其是局灶型AIP (focal-type AIP, f-AIP)，往往與胰腺癌(pancreatic carcinoma,PC)難以鑒別[3]。由于胰腺手術發生嚴重不良事件的風險較高，誤切良性胰腺腫塊可導致嚴重后果；此外，為了病理診斷而開展胰腺穿刺活檢時，有導致胰腺炎的風險，且活檢成功率受腫塊位置的影響[4]。因而，術前通過影像檢查鑒別和確診f-AIP，對于臨床擬定正確的治療方法至關重要。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)通過評估病灶的血流灌注信息，廣泛應用于多器官腫瘤性病變和彌漫性病變的鑒別診斷。本研究旨在評價CEUS在f-AIP與PC的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2019年12月在本院經超聲發現并經手術或穿刺病理證實的以胰腺局灶性腫塊為表現的f-AIP和PC患者88例,其中男性52例，女性36例，年齡32-82歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器和試劑

使用飛利浦IU22超聲診斷儀，行超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)檢查。超聲造影劑為SonoVue(意大利Bracco公司)凍干粉劑與0.9%氯化鈉溶液5 mL配置成混懸液，人工震蕩搖勻。

1.2.2 檢查方法

患者均執行嚴格的檢查前準備，術前禁食6h，并于左臂正中靜脈留置20G靜脈套管針；先行常規超聲檢查明確病變位置，對胃腸道氣體較多的患者，適當飲水800～1000 mL后再行檢查；常規超聲結束后啟動CEUS模式，彈丸式注入SonoVue混懸液2.0 mL/次，快速尾隨注射5 mL生理鹽水沖洗，啟動計時功能，動態存儲圖像，連續觀察病灶增強情況。若病灶顯影不佳，可二次注藥，單次造影觀察時間為2 min，其中10～30 s為動脈期，30～120 s為靜脈期，>120s為延遲期[5]。造影時焦點均位于病灶深處，深度、增益、機械指數等指標保持一致。超聲造影圖像由2名從事CEUS 5年以上的醫生共同分析。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 基本情況

本研究包括55例PC患者，33例為f-AIP患者，兩組患者一般資料以及病灶超聲特征的比較，見表1：患者性別、年齡、腫塊最大徑、腫塊位置和回聲的組間差異無統計學意義(P>0.05)；實質回聲的組間差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 超聲造影特征

在增強強度方面，f-AIP和PC存在顯著差異，動脈期f-AIP多表現為等至高增強，PC多表現為低增強(84.8% vs 14.5%,P=0.00)；在造影劑分布方面，f-AIP較PC多表現為均勻增強 (84.8% vs 17%,P=0.000)，PC多見主胰管擴張(81.8% vs 12.1%,P=0.00)，見表2。CEUS結果的觀察者間一致性較好(增強強度,k=0.79;增強均勻度,k=0.91)。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將表1-2中單因素分析差異有統計學意義的特征進行二分類Logistic回歸分析，最終造影劑分布(P=0.021)和不規則血管結構(P=0.008)進入模型，見表3。回歸模型診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和約登指數分別為72.7%、96.3%、92.3%、85.5%和0.691，ROC曲線下面積為0.858(95% CI:0.779-0.937)，見圖1。

表1 患者一般情況及病灶超聲特征

表2 f-AIP和PC超聲造影模式比較(n，%)

表3 多因素Logistics回歸分析結果

圖1 Logistics回歸模型ROC曲線圖

3 討論

AIP是一種罕見的自身免疫相關性疾病，約占慢性胰腺炎的10%[6]。AIP的特征是胰腺彌漫性或局灶性炎癥，可伴有梗阻性黃疸，致密的淋巴漿細胞浸潤和纖維化，對皮質類固醇治療有良好反應[3, 6, 7]。30%～40%的AIP表現為局灶型腫塊，和胰腺癌難以鑒別[3]。

超聲檢查是胰腺病變首選的影像學方法。局灶型AIP的常見超聲表現包括病變區域出現低回聲，界限相對清楚，可不伴有主胰管擴張等[8, 9]，這些表現往往不具特異性。CT或MRI對胰腺實質腫塊的定性和鑒別診斷至關重要[10, 11]，但AIP與PC的CT或MRI表現也存在一定的模糊性和重疊。因而，病理檢測對鑒別AIP與PC顯得必不可少[11]。但目前，基于細胞學或組織學診斷AIP也有一定的局限性。基于細胞學的評價不能為AIP的診斷提供充分的組織學和免疫組織化學證據。同時，在粗針組織學活檢標本中，也只有26% ～ 44%的人可以確診[12]。雖然新的內鏡超聲引導下組織活檢術具有較好的靈活性和組織獲取能力，但該技術對設備及技術要求高，無法普遍實施。

近年來，超聲造影廣泛用于診斷和鑒別診斷腫瘤病變的性質。既往研究證實，超聲造影能成功地顯示胰腺病變中的微血管，對胰腺腫瘤的描述和鑒別診斷具有重要作用，胰腺癌超聲造影動脈期表現為低增強和分布不均勻的增強模式[13-15]。多項meta分析表明，CEUS在鑒別胰腺癌和其他疾病方面顯示出優勢，敏感度達90%，特異度達88%，診斷優勢比(OR值)達61.12[16, 17]。類似的研究也表明，CEUS對最大徑≤15 mm的胰腺實性病變具有較高的診斷準確率[7]，但是運用超聲造影診斷f-AIP的研究尚少。因此，本研究試圖通過觀察CEUS表現，以提高超聲對f-AIP和PC的鑒別能力。本研究首先進行了單因素分析，篩選出具有統計學意義的3個特征，分析發現，f-AIP患者造影動脈期多呈等增強、造影劑均勻分布、少見不規則血管結構，這些發現可能對區分f-AIP和PC有一定價值。增強不均勻和不規則血管結構兩個特征的組合具有較高的特異性(96.3%)和陽性預測值(92.3%)。既往研究顯示f-AIP多表現為高增強[18]，本研究顯示在疾病早期，纖維化不明顯時以高增強多見，隨著病情遷延，f-AIP多表現為等增強甚至低增強，主要是因為多數患者具有多年慢性病史，f-AIP病變組織呈纖維組織增生、淋巴細胞浸潤，血管結構減少。而PC富纖維化而缺乏血液供應，微血管密度低于正常胰腺組織，而超聲造影劑為血池顯像劑，在乏血供的區域造影劑灌注少，所以造影時表現為低增強，但PC往往因為伴有壞死而增強不均勻，可見多個無增強區，這一特征對于鑒別PC與f-AIP更有價值。既往研究還發現，CEUS時的不規則動脈血管結構被認為是PC的特異性表現，而規則的血管結構被認為是慢性胰腺炎的特異性表現[19]。本研究結果也證實，PC患者更容易在腫塊內部發現不規則的血管結構(15% vs 70%，P<0.05)。

這項研究尚存在一定局限性：首先本研究未納入其他良性胰腺腫瘤，如神經內分泌腫瘤或實性假乳頭狀瘤，筆者僅探討了CEUS鑒別f-AIP和PC的價值， CEUS鑒別f-AIP與其他胰腺良性腫瘤的臨床應用價值有待進一步研究。其次，樣本量較小，沒有做量化分析，可能降低了CEUS的診斷效能，需要對大量患者進行進一步的前瞻性研究。

4 結論

f-AIP的CEUS特征多表現為動脈期等-高增強表現，造影劑分布較均勻，少見不規則的血管結構；而PC在動脈期多表現為低增強，造影劑分布不均勻，多見不規則的血管結構。CEUS檢查可以為診斷性類固醇試驗提供有價值的證據，特別是當病理證據缺乏或不確定時， CEUS可提供更多的診斷信息。