超聲與CT引導下頸椎椎間孔阻滯治療神經根型頸椎病的臨床比較

王利剛，吳振嶺，段文強，羅樹軍，王強

(北京懷柔醫院，1.疼痛科；2.骨科；3.麻醉科，北京 101400)

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)的主要病因為頸椎退行性病變，包括椎間盤突出、鉤椎關節增生和肥大，對神經根的壓迫導致頸肩部及上肢癥狀[1]。準確穿刺是頸椎椎間孔阻滯治療CSR的關健步驟，超聲引導下頸椎椎間孔阻滯術是近年來該領域的熱門研究方向，具有穿刺路徑實時顯示、無輻射損傷等優點[2-3]，但少有與CT引導的臨床對比。本研究納入92例CSR患者為研究對象，探討超聲與CT引導下頸椎椎間孔阻滯術治療神經根型頸椎病在穿刺效果、并發癥以及臨床療效的差異，為輔助穿刺技術的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年9月～2020年2月收治的92例CSR患者為研究對象，納入標準：年齡18～80歲；經CT診斷確診為CSR；頸肩部、上肢癥狀與影像表現相符；經物理治療、口服藥物治療后效果欠佳；無嚴重基礎疾病；患者對治療方案知情同意。排除標準：頸椎畸形或合并結核、腫瘤等；體質量指數>28 kg/m2的肥胖患者；合并肩周炎、頸部皮膚病等可能干擾療效觀察的疾病。所有患者均進行頸椎椎間孔阻滯治療，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各46例。對照組采用CT引導穿刺，觀察組采用超聲引導穿刺。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法

對照組采用CT引導穿刺進行頸椎椎間孔阻滯治療。完善術前檢查后，患者取仰臥位，頭部墊薄軟枕，頭向健側適當偏轉，患側頸部充分暴露，消毒鋪巾。采用金屬探條作標記，根據定位像于患病穿刺節段進行CT軸位掃描，掃描層面應涵蓋患病穿刺節段以及鄰近的上、下椎體，根據CT掃描所選定的層面以及體表標志物，明確穿刺點以及角度(圖1a)；在 CT引導下進行穿刺，直至穿刺針到達患病節段的椎間孔區域。回抽無血液、腦脊液可開始注藥，藥液組成為：0.5 mL復方倍他米松注射液、1 mL甲鈷胺注射液、1.5 mL 2%利多卡因、1 mL碘海醇+ 2 mL 0.9%生理鹽水，共6 mL，緩慢注入2.5 mL/節段。若癥狀未顯著緩解，則進行二次治療。觀察組采用超聲引導穿刺進行頸椎椎間孔阻滯治療，手術體位同對照組，采用6～13 MHz線陣探頭進行超聲掃描，根據C7橫突僅存在后結節、呈“椅背樣”高回聲影像的特點，向上依次確認各節段位置并于體表標記。椎間孔處于椎體與相應的關節突關節之間，根據超聲影像確定神經根伴隨血管以及椎動靜脈的位置(見圖1b～1c)，注意避開穿刺針。消毒鋪巾后，運用平面內技術，超聲實時影像引導下由前外側向椎間孔穿刺，針尖到達椎間孔并固定，隨后注藥步驟同對照組一致。

表1 兩組一般資料比較

圖1 CT下確定頸椎椎間孔區域。關節突關節最外側、椎體前緣連線A 線，關節突關節最內側作與A 線平行的B 線。AB線之間標記為FZ，即椎間孔區域；IF、EF分別為椎間孔內區域與外區域。圖1b：椎間孔區域椎動靜脈彩色血流圖。白色箭頭均為椎動靜脈，C6為C6椎體，FJ為關節突關節，FZ為椎間孔區；圖1c：椎間孔神經根伴隨血管的彩色血流圖，白色、黃色箭頭分別為椎動靜脈、椎間孔神經根伴隨血管，FJ、FZ同圖1b。

1.3 觀察指標

比較兩組穿刺時間、一次穿刺成功率、藥液分布優良率(藥液均分布于椎間孔區，椎間孔內硬膜外腔無藥液，判定為藥液分布優良[4])以及并發癥發生率，記錄術后1 h、7 d、3個月時的頸椎功能障礙指數(neck disability index,NDI)[5]、疼痛VAS評分。

1.4 統計學分析

2 結果

觀察組一次穿刺成功率顯著高于對照組，穿刺時間顯著短于對照組(P<0.05)；兩組藥液分布優良率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。兩組術后1 h、7 d、3個月時的NDI指數、VAS評分均顯著低于術前，術后1 h觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組穿刺情況比較

表3 兩組并發癥發生率比較

表4 兩組近期療效比較

3 討論

本研究兩組CSR患者均采用頸椎椎間孔阻滯治療，其治療原則在于經椎間孔入路，更接近神經根和背根神經節，直接將含有糖皮質激素、局麻藥物以及神經營養藥物的阻滯藥液注射于受累神經周圍，改善臨床癥狀。本研究所選藥物中，利多卡因發揮直接、快速的鎮痛作用；復方倍他米松作為糖皮質激素，主要起到改善神經水腫、降低毛細血管通透性、抑制炎癥滲出及浸潤等作用；甲鈷胺促進受損神經修復，并給予神經營養，修復損傷的周圍神經及神經末梢[6]。本研究結果顯示，兩組術后1 h、7 d、3個月時的NDI指數、VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)，說明頸椎椎間孔阻滯治療CSR具有快速、有效鎮痛及改善頸椎功能的作用。

頸椎椎間孔周圍具有復雜的解剖結構并鄰近神經、血管等重要組織，隨著頸椎椎間孔阻滯在CSR臨床運用的深入，如何使穿刺針安全、準確地到達椎間孔區域，成為該領域的熱門研究課題。無論是“C”臂還是CT引導穿刺，均是根據骨性標志確定穿刺靶點及路徑，又因其對血管、神經顯影效果較差，因此可能增加血管內注射以及神經損傷風險[7]。本研究對照組采用CT引導，CT雖然能夠提供較高的解剖結構分辨率，保證針尖精準到達椎間孔區域，但對血管、神經等組織辨識度低，穿刺期間需要經CT掃描不斷改進、修正穿刺路徑，可能出現多次穿刺，加重軟組織損傷[8]。本研究結果顯示，觀察組一次穿刺成功率顯著高于對照組，穿刺時間顯著短于對照組(P<0.05)，提示超聲引導穿刺速度更快、效率更高。超聲引導能夠對穿刺路徑、周圍組織以及注射后的藥液擴散情況等進行實時顯示，提升穿刺效率；同時，超聲影像下重點避開椎動靜脈以及椎間孔神經根伴隨血管等，減少了血管損傷風險，增加了穿刺安全性[9-10]。本研究觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，而對照組出現多例一過性頭暈、惡心、耳鳴、穿刺處疼痛等患者，其原因可能為CT影像對血管、神經辨別率較低，術中修正穿刺路徑增加了軟組織損傷，這也是術后1h觀察組VAS評分顯著低于對照組的原因之一；另外，穿刺時可能損傷血管，藥液入血后短時間內吸收、發生一過性局麻藥中毒癥狀[11]。對藥液分布優良率進行比較發現，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，術后7 d、3個月時的NDI指數、VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。CT引導與超聲引導在近期療效上未表現出顯著差異，考慮CT引導雖然對血管、神經顯影效果較差，但能清晰觀察椎間孔區的骨性標志物，以獲得準確的穿刺效果[12]。

綜上所述，超聲與CT引導下頸椎椎間孔阻滯治療CSR均能有效緩解疼痛癥狀以及頸椎功能障礙，但超聲引導穿刺效率及準確率更高，且能夠降低穿刺相關并發癥發生率。