背根神經節脈沖射頻聯合選擇性神經阻滯治療神經根型頸椎病

王淅克，吳迪，黃巖石，羅恒超，吳瀟

(南陽市第二人民醫院疼痛科，河南南陽，473000)

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是臨床常見的頸椎病類型，患者多表現以頸肩痛伴上肢疼痛、麻木和乏力等癥狀[1]，發病人群近年有年輕化趨勢[2]。對于保守治療無明顯效果者，脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)和神經阻滯技術均是較好的疼痛科介入療法[3]，起效快、治療時間短、療效維持時間久。本研究自2019年3月-2020年2月納入72例CSR患者開展了一項分組對照試驗，重點探討背根神經節PRF聯合選擇性神經阻滯治療CSR的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分組方法采用隨機數字表法，由計算機SPSS 20.0軟件產生隨機號，隨機分為兩組，對兩組患者實施單盲法試驗。

1.1.2 樣本要求依據臨床試驗中的最小樣本量估算，每組均30例以上，考慮到脫落率的存在，按20%的脫落率估算，每組均納入36例以上的患者。

1.1.3 研究設計自2019年3月-2020年2月共納入72例CSR患者，按上述分組方法隨機分為觀察組和對照組各36例。其中，對照組36例采用選擇性神經阻滯治療；研究組36例則采用背根神經節PRF聯合選擇性神經阻滯治療。所有患者均對本次的研究設計方案知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.4

選擇標準 納入標準：①符合《全國第二屆頸椎病專題座談會紀要》[4]中關于CSR的診斷標準；②年齡18歲以上，70歲以下；③既往接受過藥物或理療等保守療法，但療效不佳；④尚無開放手術治療的指征。排除標準：①其他類型頸椎病；②合并有頸椎間盤脫出并鈣化，骨性頸椎管狹窄者；③并發頸椎骨折，或頸椎腫瘤、擬穿刺部位感染、皮膚破損者。剔除標準：①未嚴格依從治療方案者；②因各種原因未完成研究過程，中途退出或終止試驗，以及術后中斷隨訪者；③觀察指標不全，對療效判斷造成嚴重影響者。終止試驗的標準：①治療過程中，出現嚴重不良反應，或病情出現其他變化需干預者，根據主治醫生判定應終止試驗，予以終止；②患者中途拒絕繼續觀察和隨訪，提出終止要求。

1.2 治療方法

對照組：在C型臂X線機引導下，予以選擇性神經根阻滯術治療。透視見針尖抵達阻滯靶點位置后，回抽無血和腦脊液，注入0.5 mL碘海醇造影，于正側位X線透視見造影劑沿神經根分布，且無造影劑彌散入蛛網膜下腔或血管征象后，注入3 mL的消炎鎮痛液，藥物配方為：2%利多卡因1 mL+得寶松7 mg+生理鹽水1 mL。

觀察組：先予背根神經節PRF治療，治療結束后予以選擇性神經根阻滯術(同上)。脈沖射頻的操作方法：儀器選用R-2000B型射頻儀(北琪醫療科技有限公司)，患者側臥，肩下墊薄枕，經C型臂X線機引導下對頸椎間孔定位并作穿刺點的體表標記后，對穿刺點以1%濃度利多卡因局麻，而后以0.5 cm*10 cm規格的射頻針在X線引導下穿刺至椎間孔內，回抽無血及腦脊液后，注入0.5 mL的歐乃派克造影，經透視見造影劑沿神經根分布，且無造影劑彌散入蛛網膜下腔或血管征象后，置入射頻電極，以50 Hz、0.5 V的電刺激可誘發上肢感覺異常，2 Hz、1.0 V以上的電刺激無上肢抽動，出現“感覺、運動分離”現象則表明射頻針位置理想。而后予脈沖射頻治療，設置治療參數為：42 ℃、2 Hz、20 ms、120 s，各節段均治療2個周期(即240 s)。

1.3 觀察指標

分別于術前、術后1、7 d，術后3、6個月，統一對兩組患者進行療效觀察，指標如下：①疼痛采用VAS評分評價；②生活質量和癥狀、體征，采用田中靖久頸椎病癥狀量表20分法進行評價，分數越低則病情越嚴重；③日常生活能力：采用Odom標準進行評價，優：癥狀體征消失；良：癥狀基本消失，可恢復工作或社交活動，不需藥物治療；差：癥狀有改善但仍有較明顯疼痛，有時仍需藥物等治療；無效：癥狀無明顯改善甚至加重；計算其優良率=(優+良)/總例數×100%。④統計兩組患者的介入手術相關并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計數資料的組間比較采用x2檢驗，計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用重復測量方差分析、兩兩比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術治療，且治療過程中未見明顯并發癥發生。截止兩組術后6個月隨訪結束，共8例被剔除，其中觀察組3例、對照組5例，剔除原因為：2例依從性差，1例中途退出、3例后續失訪，2例因其他疾病接受外科治療。最終，觀察組入組33例、對照組入組31例。統計兩組患者的性別、年齡、病程等人口學資料如表1，均未見統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組CSR患者的人口學資料分析

2.2 療效指標評價

與術前相比，兩組患者術后1 d的VAS評分顯著下降，田中靖久評分顯著升高(P<0.05)。觀察組術后7 d、3個月和6個月的VAS評分和田中靖久評分均呈緩慢改善、總體平穩的情況；而對照組的兩項指標，均呈逐漸反彈的情況。術后1 d、7 d、3個月和6個月時，觀察組的VAS評分均顯著低于對照組，而田中靖久評分則顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。術后6個月，觀察組的總優良率為90.9%，對照組為67.7%，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組CSR患者治療前后的VAS評分和田中靖久評分比較

表3 兩組CSR患者術后6個月的Odom標準療效評價

3 討論

近年來，隨著電腦和智能手機等電子產品的普及，“低頭族”越來越多，導致CSR的發病率逐年增加，且有明顯的年輕化趨勢。由于本病在一定程度上有“自愈性”特征，故臨床一般以推拿、牽引、穴位注射或藥物治療等保守療法為主。對于部分保守治療效果不佳、但又尚未達到手術指征者，微創介入療法成為治療CSR的首選[3]。PRF和神經根阻滯術均是治療CSR的常見微創介入手術，但關于兩者聯用的臨床療效目前少見文獻提及。

其中，選擇性神經根阻滯術是將消炎鎮痛藥物直接注入病變部位，以阻斷疼痛的神經傳導，并改善炎性水腫、促進血液循環，從而起到良好的鎮痛、抗炎效果。目前，該技術已廣泛應用于腰椎間盤突出癥[5]、CSR[6]和頸源性頭痛[7]的治療，均取得了一定療效。本研究中，對照組31例CSR患者均采用選擇性神經根阻滯術治療，優良率達到67.7%；與術前相比，患者術后的VAS評分和田中靖久評分均顯著改善(P<0.05)。分析其原因，研究表明，CSR的癥狀嚴重程度并不完全取決于椎間孔的狹窄程度，而頸神經根局部的炎癥刺激也起到了明顯影響[8]。因此，減輕或消除局部炎癥反應，成為CSR的重要治療途徑。本研究采用經椎間孔選擇性神經根阻滯術，在C臂機引導下，將消炎鎮痛藥液準確、迅速地注入靶點部位。其藥液組成為：2%利多卡因1 mL+得寶松7 mg+生理鹽水1 mL。其中，2%利多卡因為低濃度局麻藥，可阻滯疼痛信號的傳導，有助于解除血管、肌肉的反射性痙攣，從而改善局部血運和神經阻滯、肌肉的營養供應，阻斷“疼痛→肌肉緊張或小血管平滑肌痙攣→加劇疼痛”的惡性循環[9]；而得寶松為復方倍他米松注射液，屬于糖皮質激素，可抑制炎癥反應，減少炎癥介質的產生，發揮良好的抗過敏、抗炎作用，消除急性期炎性水腫和抑制炎癥慢性期的纖維細胞增生與粘連[10]。相較于全身用藥，局部注射給藥不僅能維持得寶松的較高濃度，同時也可減輕糖皮質激素所致的全身不良反應癥狀。

雖然對照組患者取得了一定療效，但其優良率明顯遜于觀察組(67.7%<90.9%，P<0.05)；且觀察組術后1 d～6個月的VAS評分和田中靖久評分改善效果均顯著優于對照組(P<0.05)；從術后1 d～6個月的總體趨勢上，觀察組的VAS評分和田中靖久評分均呈緩慢改善、總體平穩的情況；而對照組的兩項指標，均呈逐漸反彈、療效退化的情況。結果說明，PRF聯合選擇性神經根阻滯的臨床療效更顯著、更持久。與持續射頻不同，PRF使用間歇性的高頻電流，從而使熱量散布到周圍組織，避免溫度上升到超過42°C的臨界水平，對神經根和脊髓不會產生熱損傷等作用。目前，PRF被廣泛應用于慢性疼痛的治療，但其機理尚不明確。近來有學者提出，PRF可能是通過對疼痛傳導途徑中的降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)表達產生調節作用，從而緩解疼痛[11]。Kwak等[12]的薈萃分析證實，在口服藥物、理療和阻滯治療神經根性頸痛均告無效的患者中，PRF均可有效緩解疼痛，且療效持續時間久。作者分析認為，觀察組采用的PRF聯合神經根阻滯方案應起到了一定的協同作用，神經根阻滯通過在局部注射利多卡因、得寶松等藥液，有利于在短期內緩解神經根局部的炎性因子并產生鎮痛作用，改善局部肌肉緊張或小血管平滑肌痙攣和神經根受壓，可視為“外源性鎮痛”；而PRF則可通過脈沖射頻來調節神經功能，從而對神經根產生內源性的鎮痛作用，可視為“內源性鎮痛”。兩者聯合治療，通過內源性的協同鎮痛作用，可進一步緩解局部肌肉緊張或小血管平滑肌痙攣，阻斷惡性循環；同時，通過外源性的協同作用，可改善神經根的營養供應，促進其恢復，既提高了了短期療效，同時也有助于遠期療效的保持。