頸椎矢狀位參數變化與多節段ACDF手術預后的相關性分析

邱淳烈

(安陽市人民醫院骨科，河南安陽 455000)

頸前路椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治療頸椎病的經典手術方案，在脊髓型或神經根型頸椎病的臨床療效已獲得學術界廣泛認可[1-2]，但亦有文獻報道少數患者術后療效不理想，仍殘留不同程度的癥狀與體征[3-4]。但目前，關于頸椎矢狀位參數變化與ACDF手術預后的相關性，罕見有文獻提及[5]。為了探討頸椎矢狀位參數變化與ACDF手術預后的相關性，本研究回顧性分析2014年7月～2019年7月行ACDF手術的多節段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)患者97例，目的在于：①觀察其臨床預后及頸椎矢狀位參數改善情況；②對兩者的相關性進行分析，為臨床對于ACDF手術預后的預測和手術方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

97例中，男51例，女46例；年齡39～71歲，平均(53.6±9.8)歲；患病節段均在C3～C7之間，病程在3.1～13.9年之間、平均(7.3±2.5)年。納入標準：①患者有CSM的典型癥狀、體征，頸椎病變節段≥3個，確診為多節段CSM；②符合ACDF手術指征；③側位X線片中顯示T1上終板清晰，便于測量相關的頸椎矢狀位參數；④患者臨床資料和手術前、術后隨訪期間的影像學資料齊全；⑤隨訪時間在1年以上。排除標準：①因外傷等其他非頸椎病因素導致頸脊髓和神經受壓，引起相應癥狀者；②伴頸椎發育畸形或局部感染、腫瘤等疾病者；③既往有頸椎手術史或外傷史；④單節段或雙節段CSM；⑤術后隨訪時間不足1年，或非ACDF手術者；⑥臨床資料或影像學資料不齊全。

1.2 手術方法

所有患者術前均完善相關檢查，確定符合ACDF手術指征，并于術前3～5 d予以吞咽訓練和氣管推移訓練，臥床排便、排尿訓練等，以減少術中及術后相關不適。97例均由同一高年資醫師所在手術團隊完成ACDF手術，患者接受全身麻醉，仰臥于手術床上，經X線透視結合術前影像學資料確定手術減壓范圍，將突出的椎間盤組織、后縱韌帶和椎體上下緣骨贅切除，沿椎體后緣行上下節段潛行減壓。減壓結束后，取大小合適的Cage融合器，填充術中取出的自體碎骨顆粒，置入椎間隙內。椎體前緣以鈦板螺釘做內固定處理，X線透視確認Cage和釘板位置理想，沖洗術野，留置負壓引流管，縫合切口，手術完畢。典型病例資料見圖1。

圖1 患者，男，61歲，C3-C6脊髓型頸椎病，采用ACDF手術。A:術前側位X線提示頸椎稍后凸，椎間隙狹窄；B:術后側位X線提示C3-6節段Cage+鋼板固定，頸椎曲度恢復較好，椎間隙高度也有良好恢復；C:術前MRI提示C3-6椎間盤突出壓迫脊髓；D:術后MRI提示脊髓獲徹底減壓。

1.3 觀察指標

分別于患者術后3個月、半年和1年定期門診隨訪，觀察評價以下指標：(1)預后指標：①采用日本骨科學會JOA評分進行頸椎脊髓神經功能評定，總分17分，JOA改善率=(術后JOA評分-術前)/(JOA總分-術前)×100%。以JOA改善率≥75%、50%～75%、25%～50%、<25%，將其預后情況分為優、良、可、差。②采用頸椎功能障礙指數(neck disability index,NDI)進行頸椎功能受限程度的評價。(2)頸椎矢狀位參數：①T1傾斜角(T1slope,T1S)：T1上終板切線與水平線的夾角；②頸椎前凸角：為C2上終板、C7下終板切線之垂線所形成的夾角；③C2-C7矢狀面軸向距離(C2-C7sagittal vertical axis,C2-C7SVA) ：由C7上終板后角與C2椎體中心的鉛垂線之間的水平距離。所有影像學數據均由2名影像科醫師獨立測量3次完成，取其平均值為最終數據。上述各項指標在手術前和術后1年的變化值=術后1年-術前，變化值以“▲”表示。

1.4 數據分析

2 結果

97例患者手術時間為53～172分鐘，平均(106.3±21.8)分鐘；術中失血量91～152 mL，平均(118.3±16.5)mL。所有患者均未發生腦脊液漏或C5神經根麻痹等并發癥；術后發生切口延遲愈合3例，吞咽困難5例，均經對癥處理后恢復。術后獲隨訪時間為15～29個月，平均(21.7±4.3)個月。

與術前相比，所有患者術后1年的NDI指數均顯著降低，JOA評分顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1；總體JOA改善率為(55.8±17.3)%，其中神經功能恢復為優25例，良49例，可15例，差8例，總體優良率為76.3%。與術前相比，術后1年的T1S、頸椎前凸角和C2-C7SVA值均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 ACDF手術前和術后1年的療效指標比較

以患者術后T1S變化值≥0°和<0°、頸椎前凸角變化值≥0°和<0°、C2-C7SVA變化值≥0 mm和<0 mm分別進行分組，見表3：在頸椎前凸角變化值≥0°和<0°分組中，JOA和NDI的變化值有統計學差異(P<0.05)；在C2-C7SVA變化值≥0 mm和<0 mm分組中，JOA變化值有統計學差異(P<0.05)。

Spearman相關性分析可見：頸椎前凸角變化值與JOA變化值呈正相關關系(r=0.318,P<0.05)，與NDI變化值呈負相關關系(r=-0.337,P<0.05)；C2-C7SVA變化值與JOA變化值呈負相關關系(r=-0.386,P<0.05)；頸椎矢狀位參數變化值之間的相關性為：T1S變化值與C2-C7SVA變化值呈正相關關系(r=0.287,P<0.05)，見表4。

表2 ACDF手術前和術后1年的頸椎矢狀位參數比較

表3 頸椎矢狀位參數不同分組中各項療效指標的差異性分析

表4 頸椎矢狀位參數變化值與各項療效指標變化值的相關性(r值)

3 討論

ACDF手術是臨床常用的頸椎病前路減壓術式，與后路椎管開門術相比，其減壓較徹底，可直接徹底地解除頸髓前方的致壓因素，并減少術中對頸髓的干擾，同時有助于重建頸椎穩定性，糾正其生理曲度。但頸椎前部毗鄰較多的重要組織，如氣管、食管等，術后易出現吞咽困難、食管損傷和切口血腫，甚至Cage下沉或移位、內植物斷裂、鄰近節段退變等相關并發癥[6-10]。本研究97例患者術后1年的NDI指數均顯著降低，JOA評分均顯著升高，較之術前有顯著性差異(P<0.05)；患者術后1年的JOA改善率為(55.8±17.3)%，總體優良率為76.3%。術后發生吞咽困難5例、切口延遲愈合3例，未發生C5神經根麻痹或腦脊液漏、切口血腫、食管損傷等并發癥，均經對癥處理后恢復。

本文觀察了ACDF手術前后的T1S、頸椎前凸角和C2-C7SVA值等頸椎矢狀位參數變化情況，其中，T1S是反映頸胸段后凸程度的重要指標，也是頸椎失穩的風險指標之一；C2-C7SVA是頸椎矢狀位平衡的重要參數；頸椎前凸角是評估頸椎曲度變化的主要參數。表2中可見，患者術后1年的T1S、頸椎前凸角和C2-C7SVA值均比術前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，提示ACDF對于頸椎矢狀位參數產生了明顯影響。在本文的相關性分析可見，T1S變化值與C2-C7SVA變化值呈正相關關系(r=0.287,P<0.05)，這與部分其他研究的結論一致[11,12]。分析其原因，可能是由于ACDF手術通過椎間植骨融合而撐開了椎間隙高度，在某種程度上增加了頸椎前凸角，從而使T1S增加；而T1作為頸椎的“底座”，當T1S增加時可使頸椎前傾更為明顯，從而增加了C2-C7SVA值。

在表3的分組比較和表4的Spearman相關性分析中可見，患者手術前后的頸椎前凸角和C2-C7SVA變化值與JOA和NDI變化值存在明顯相關性，其中頸椎前凸角的變化值與JOA變化值呈正相關性、與NDI變化值呈負相關性，C2-C7SVA的變化值與JOA變化值呈負相關性。作者分析認為，ACDF手術通過恢復頸椎前凸角，在某種程度上緩解了頸后肌群的張力，減輕了勞損，從而有利于改善JOA和NDI等療效指標；而當術后C2-C7SVA值增加時，則意味著出現頸椎前傾，頸后肌群難以維持最小的能量消耗，易出現頸部疲勞、不適甚至疼痛等癥狀，對療效指標產生了一定的不良影響。其他相關學者的報告也與本文結論相符，例如，鐘遠鳴等[13]觀察了CSM患者行ACCF術后的矢狀位參數變化，發現C2-C7SVA值與患者術后的JOA評分存在負相關性(P<0.05)，而C2-7Cobb角則與NDI指數呈負相關性，與JOA評分呈正相關性(P<0.05)；Kato等[14]亦證實，C2-C7SVA值與CSM患者和后縱韌帶骨化癥患者的生活質量改善情況有明確相關性。但應注意的是，JOA術后改善情況與頸椎矢狀位參數是否相關，仍然缺少足夠的證據支持。頸椎矢狀位參數或許更多地與患者滿意度或術后頸部軸性癥狀相關。因此，要得到更確切的結論，還有待大宗樣本或高質量文獻的Meta分析進行總結。