個體化的自我管理練習和教育計劃對慢性腰痛復發的影響

周琪，田璐，張文婷

(1.海軍青島特勤療養中心療養五科，山東青島 266000；2.青島市市立醫院，山東青島 266071)

研究顯示，脊柱穩定性降低是導致慢性腰痛的重要因素[1]。運動療法可增加腰背部肌肉力量，增加腰椎穩定性，恢復病變脊柱的保護機制，有效緩解腰部疼痛[2-3]。有研究指出，治療有效的慢性腰痛患者1年內復發率高達40%～69%[4]。運動訓練可預防1年內腰痛復發率，但多數采用醫師指導下的運動訓練，缺乏靈活性，增加了患者醫療費用，患者依從性較低。本研究旨在評估個體化自我管理練習和教育計劃對慢性腰痛復發的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年10月在本院接受治療并康復的慢性腰痛患者作為研究對象。納入標準：①有≥3個月的慢性腰痛病史，無腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎骨折、骨質疏松等器質性疾病；②接受保守治療(非運動療法)后，連續7 d的VAS評分≤1分；③患者運動功能正常，但既往未采用運動療法治療，且各項身體功能符合運動療法條件；④患者簽署知情同意書。排除標準：器質性疾病或骨質疏松等導致的腰痛；合并嚴重心肺功能障礙，無法完成既定動作活動者；有嚴重合并癥需要服用藥物治療，可能影響療效觀察者；既往有腰椎手術史者；合并精神心理疾病、創傷性腦損傷者，以及孕期婦女。共納入患者98例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各49例。對照組中，男23例，女26例；年齡26～57歲，平均(42.13±11.46)歲；前次治療方式：針灸推拿16例，物理療法(熱療、射頻等)33例；前次治療時間4～12周，平均(7.42±2.18)周；入組時VAS評分：0分21例，1分28例；工作狀態：全職30例，兼職9例，學生3例，無業7例。觀察組中，男25例，女24例；年齡27～57歲，平均(42.85±10.63)歲；前次治療方式：針灸推拿14例，物理療法35例；前次治療時間3～16周，平均時間(6.89±2.93)周；入組時VAS評分：0分23例，1分26例；工作狀態：全職28例，兼職7例，學生4例，無業10例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組給予最小干預措施，不予特殊干預，囑其日常活動中注意避免腰部的過度屈曲、后伸、側屈、側轉及負重等活動。

觀察組在對照組的基礎上，給予個體化的自我管理練習和教育計劃的運動訓練。患者入組后進行2次單獨的面對面自我管理練習和教育，每次30～45 min，間隔時間約2周，干預地點選擇在醫院康復科。第一次面對面干預的內容：①明確慢性腰痛的病史、反復發作的誘發因素、患者工作時的體力活動、每天的機械/應力變化，評估患者習慣性姿勢、機械/應力變化對腰痛發作的影響；②根據上述評估，制定個體化預防鍛煉計劃處方。該處方的重點內容包括：①個性化健康教育和不良姿勢糾正，對經常站立者糾正姿勢方式，包括教育其身體重心放置于足跟上，上身稍向前，最好挺胸收腹，胸部超出腹部，雙膝或一側膝關節稍稍彎曲，以減輕腰椎后方小關節負擔；經常坐姿工作者，工作時桌下準備墊腳凳或小木箱，將腳放置于上面，椅子一定有靠背，靠背高度以肩胛下緣為宜，椅子兩側應有扶手，方便雙臂休息；需開車者，將坐墊適當移近方向盤，開車時膝關節屈曲，膝關節位置高于髖關節；需要彎腰取物時，可屈膝下蹲，使重心下移，減少對腰的負擔；洗臉時注意膝稍彎曲后再洗臉；坐沙發時應采取不增加腰部負擔的方式，如腿搭在一側扶手，背靠在另一側扶手，以舒適為度；仰臥位時保持一定屈曲位，消除下肢肌肉緊張。②給予抵消或平衡日常不良姿勢或習慣性姿勢的運動，改善現有腰椎活動不足，如對體力勞動者或坐位大量屈曲活動/姿勢的患者，針對性給予腰部伸展運動；根據每例患者的評估內容，制定患者接受的家庭鍛煉計劃內容、頻率和持續時間，每天運動時間安排由患者根據工作和休息時間確定，每次持續時間10 min左右，每日運動3～6次。第二次面對面干預的內容包括患者2周實施過程中遇到的問題，并重新評估和調整，并強調持續運動療法對預防腰痛復發的重要性。兩次面對面干預后，通過微信群回答患者運動中遇到的問題，并督促患者在家實施個體化自我運動訓練。

1.3 觀察指標

分別于3個月、6個月時隨訪兩組患者患者依從性，采用簡明性量表進行評估，0～10分表示非常不依從和完全依從。分別于入組時、3 個月、6個月時評估兩組患者的VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index ,ODI)。復發定義為：患者隨訪出現VAS>3分超過24 h，或持續時間未達24 h、但需干預性治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0軟件包進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗，相關性分析采用Spearman分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組3個月、6個月時運動訓練依從性均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組6個月時依從性顯著低于3個月，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組3個月和6個月時依從性相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

對照組3個月、6個月時VAS評分高于基線時(Z=3.131、5.145，P=0.002、0.000)；觀察組3個月時VAS與基線時差異無統計學意義(Z=1.015，P=0.310)，6個月時VAS評分高于基線時(Z=2.567，P=0.010)。對照組3個月和6個月時VAS評分均較觀察組嚴重(P<0.05)，且其復發率高于觀察組(P<0.05)；見表2。

表1 兩組患者的依從性比較(分，

表2 兩組患者不同時間復發情況比較

兩組患者的基線ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)；3個月和6個月時，對照組ODI指數均高于基線(P<0.05)；觀察組3月時ODI指數與基線相比較差異無統計學意義(P>0.05)，6月時ODI指數高于基線時(P<0.05)。觀察組3個月、6個月時ODI指數均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間ODI指數比較

對慢性腰痛患者不同時間VAS評分、ODI指數和復發率與依從性的相關性采用Spearman分析可見，3個月、6個月時，患者依從性均與VAS、ODI和復發率呈負相關性(P<0.05)。見表4。

表4 不同時間VAS評分、ODI指數和復發率與依從性的相關性分析(r值)

3 討論

運動療法通過恢復腰椎附近肌群功能，提高脊柱穩定性，促進腰痛康復，目前已成為治療慢性腰痛的重要方式。目前，世界各國相關指南和2019年我國頒布的《運動療法治療腰痛的專家共識》中均推薦，采用軀干肌力訓練、核心穩定訓練、肌肉能量訓練、有氧運動等運動療法治療慢性腰痛，但對康復患者(VAS評分0～1分)是否可從運動訓練中持續獲益，并未給出明確建議[5-7]。薈萃分析顯示，健康教育聯合運動療法在改善慢性腰痛患者的疼痛方面具有優勢(MD=-1.78，95%CI=-2.67～-0.89)[8]，但目前少見健康教育對慢性腰痛復發影響的報道。

有薈萃分析顯示，短期運動(<12個月)并未減少慢性腰痛引起的病假風險(合并RR=0.74，95%CI=0.44～1.26)，長期運動(≥12個月)則可降低該風險(合并RR=0.22，95%CI=0.06～0.76)[9]。該薈萃分析同時顯示，健康教育在短期隨訪(RR=1.03，95%CI=0.83～1.27)和長期隨訪(RR=0.86，95%CI=0.72～1.04)中均未顯示保護作用。但該薈萃分析納入病例為疼痛明顯患者，且并未觀察運動療法聯合健康教育對腰痛病假風險的影響。

de Campos等[10]對獲得緩解的慢性腰痛患者進行研究顯示，與最小干預相比，運動療法聯合健康教育不能降低慢性腰痛復發的風險(HR=1.11，95%CI=0.80～1.54)。本研究結果則顯示，3個月和6個月時觀察組VAS評分和復發率均低于對照組，且ODI指數亦低于對照組，提示個性化運動自我管理練習和個體化教育可減少慢性腰痛治療后的復發，改善腰部功能，該結果與de Campos等[10]的研究存在差異。分析其原因，可能為：①de Campos等[10]研究中的患者依從率較低，3個月時僅為(6.8±2.3)分，6個月時降至(5.5±2.6)分，均明顯低于本研究。本研究中，觀察組依從性高于對照組，且依從性與VAS評分、ODI指數和復發率均呈負相關性，提示依從性差異可能是導致本研究與上述研究存在差異的原因。②de Campos等[10]研究中的健康教育僅針對運動療法，并未對患者日常行為進行糾正；本研究則根據對患者的評估，從日常生活的站、坐、工作及生活等多方面進行個體化教育，在矯正患者不良姿勢、減少引起腰痛動作等方面，更具有針對性。

綜上所述，個體化自我管理運動訓練和健康教育可減少慢性腰痛患者短期內復發率，改善腰部功能，值得進一步研究探討。本研究的局限性在于：①患者數量較少，研究結論尚需要大樣本多中心前瞻性研究進一步論證；②個體化自我管理運動訓練和健康教育在腰痛復發遠期的影響尚需要進一步觀察探討。