脊神經定位診斷輔助取穴與常規取穴行針刺治療神經根型頸椎病的療效比較

徐笑

(商丘市中醫院針灸科，河南商丘 476000)

神經根型頸椎病(Cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是臨床常見病，約占所有頸椎病的60%以上[1]，臨床一般以保守療法為主，如針灸、牽引、推拿等，均可取得一定療效[2-4]，針刺對于減輕患者疼痛、改善頸椎功能均有一定作用[4-6]。研究表明，CSR患者的臨床癥狀與受累頸神經根的分布區域高度吻合[1,4]，筆者在實踐中發現，若通過脊神經定位診斷確定其受累神經根位置，依并據此而選取相應的頸夾脊穴結合手三陽經循經取穴實施針刺，其療效較之常規針刺更為顯著。本研究采用前瞻性隨機分組對照方案，選取2018年9月-2020年3月于本科接受針刺治療的CSR患者，探討常規針刺與脊神經定位診斷輔助取穴實施針刺治療的優劣，以期為臨床提供客觀公正的參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

(1)納入標準：①符合上述診斷標準；②患者病程在1個月以上；③臨床資料齊備；④對本次研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。

(2)排除標準：①其他類型頸椎病，或CSR同時伴有網球肘、腕管或肘管綜合征、胸廓出口綜合征、肩周炎等其他病變；②有癲癇、中風、聽力或語言功能障礙等患者；③孕婦或哺乳期婦女，以及伴有嚴重的心肝腎等重要器官功能障礙者；④伴有頸椎畸形、既往手術史或創傷史者；⑤同時接受其他治療方案者。

(3)剔除標準：①未遵循本研究方案；②因故中途退出，或同時參與其他研究者。

1.2 臨床資料

遵循上述樣本選擇標準，隨機納入2018年9月-2020年3月于我科接受針刺治療的CSR患者76例，均符合《第二屆頸椎病專題座談會紀要》[7]所擬定的CSR診斷方案，采用計算機隨機數字表法分為觀察組和對照組各38例。其中觀察組患者給予脊神經定位診斷，選擇頸神經根相應的夾脊穴和手三陽經循經取穴實施針刺；對照組患者則給予常規針刺治療。本研究方案已報批本院醫學倫理委員會批準通過，所有患者均對其治療方案知情并簽署同意書。研究過程中，觀察組2例、對照組4例被剔除，總脫落率為7.89%。剔除原因：3例同時接受其他治療，2例中途退出，1例暈針而終止治療。觀察組36例、對照組34例患者納入最終的數據分析。兩組患者的性別、年齡和病程等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組CSR患者的一般資料比較

1.3 針刺方法

對照組：常規選穴行針刺治療。選擇天柱、風池、頸夾脊穴，以及肩井、外關、合谷穴。頸夾脊穴采用0.3 mm×50 mm規格的針灸針保持75°朝脊柱方向斜刺進入25～35 mm深度為宜，局部可有酸脹感；風池穴針刺時，方向對側眼睛，以酸脹為度；肩井穴不可深刺；天柱穴不可朝內上方深刺；余穴均直刺15～25 mm為宜。得氣后，留針30 min左右，每日行針一次，每周5次，間隔2 d；10次為一療程，2個療程后觀察療效。

觀察組：以脊神經定位技術輔助取穴行針刺治療。脊神經定位標準如下：(1)C5神經根受累：C4、C5棘突和岡上肌壓痛，頸側、肩峰或上臂外側有明顯疼痛，伴三角肌肌力下降，肱二頭肌肌腱反射下降或消失，屬手陽明經證候，取雙側C4、C5夾脊穴，患側肩髃、曲池、偏歷、合谷穴；(2)C6神經根受累：C5、C6棘突及肩胛內上角壓痛，肩胛上區、前臂外側有明顯疼痛，拇指或示指感覺異常，肱二頭肌肌力下降、肌腱反射下降或消失，屬手陽明經證候，取雙側C5、C6夾脊穴，患側肩髃、曲池、偏歷、合谷穴；(3)C7神經根受累：C6、C7棘突和肩胛內中部壓痛，肩胛或肩胛間區、前臂中段明顯疼痛，示指、中指或環指有感覺異常，肱三頭肌肌力下降、腱反射下降或消失，屬手少陽經證候，取雙側C6、C7夾脊穴，患側肩髎、臑會、外關和中渚穴；(4)C8神經根受累：C7棘突和肩胛內下角區壓痛，肩胛或肩胛間區、前臂內側明顯疼痛，小指或環指感覺異常，手內在肌肌力下降、肱三頭肌腱反射下降或消失，屬手太陽經證候，取雙側C7、T1夾脊穴，患側天宗、肩貞、支正和后溪穴。頸夾脊穴針刺方法如對照組，余穴均直刺15～25 mm，留針時間、施針頻次和療程均與對照組一致。

1.4 觀察指標

(1)采用姜宏等[8]擬定的《頸椎病臨床評分表》對CSR癥狀、體征和功能狀態進行評分，分數越高則改善越明顯；(2)采用簡化McGill疼痛問卷表進行疼痛評分，包括疼痛分級指數(PRI)、目測類比評分(VAS)和現有疼痛強度評分(PPI)，均為分數越高則疼痛越嚴重。

1.5 統計學分析

采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，并采用SPSS 21.0軟件包做統計學分析。分類資料的組間比較采用卡方檢驗；連續資料的治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與治療前相比，兩組患者治療1個療程后的頸椎病臨床評分均顯著升高，2個療程后均進一步改善，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療1個療程和2個療程后的臨床評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，如表2所示。

與治療前相比，兩組患者治療1個療程后的PRI、VAS、PPI評分和McGill總分均顯著降低，2個療程后均進一步降低，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療1個療程和2個療程后的PRI、VAS、PPI評分和McGill總分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，如表3所示。

表2 兩組CSR患者針刺治療前后的頸椎病臨床評分比較

表3 兩組CSR患者治療前后的McGill疼痛問卷評分比較

3 討論

在中醫學中，CSR屬“痹癥”范疇，一般認為由于局部經年勞損、經絡痹阻所致，針刺以疏經益氣、通痹活血為主要法則。針刺是治療CSR的傳統保守療法，可調整局部氣血運行、疏通經絡，解除疼痛，一般以手三陽經為主要循經取穴要點。國內文獻顯示，針灸治療CSR的常用穴位以夾脊穴、風池、曲池、外關、合谷、后溪、天柱、肩井等穴為主[9]。本研究的對照組擇以天柱、風池、頸夾脊穴，以及肩井、外關、合谷等諸穴，與文獻報道相符。其中，天柱穴善治“項強不可回顧”；風池穴主治“頸項如拔、痛不可回顧、腰背俱痛”等諸癥，此外，風池穴局部有枕大神經、枕小神經及枕動脈分支等分布，針刺該穴可改善椎動脈的頭部血供；頸夾脊穴分布有脊神經后支與血管，針刺可調節神經功能，改善局部供血，緩解癥狀；肩井為陽維脈與足少陽經交會之處，針刺之可維系六陽經經氣；外關穴為手少陽三焦經的常用腧穴，主治“頭面五官疾患……上肢痿痹不遂”。諸穴合用，共濟疏經益氣、通痹活血之功。對照組34例患者治療后的頸椎病臨床評分顯著提高，PRI、VAS、PPI評分和McGill總分均顯著降低(P<0.05，表2-3)，提示常規針刺的療效較好。但兩組相比，觀察組患者上述指標的改善效果均顯著優于對照組(P<0.05)，說明脊神經定位診斷輔助取穴行針刺治療，其療效優于常規針刺。

關于脊神經定位診斷輔助取穴的理論依據：解剖學證實，頸神經根共有8對，分別支配不同分布區域，當不同節段的頸神經根受刺激或壓迫時，其癥狀分布區域與神經根支配部位是高度吻合的。由此，可依據患者的臨床表現(壓痛點、疼痛部位、上肢麻木的相應指端、肌群無力或腱反射變化等)，并結合其影像學資料而確定受累神經根，從而選擇相應的頸夾脊穴。此外，針刺治療有“經脈所過，主治所及”的特性，循經取穴施治是針刺治療CSR的一大特色。介于CSR患者的癥狀分布區域與手三陽經循行路徑在大體上有所重疊，這就為循經取穴提供了解剖學理論依據。目前，國內亦有其他學者嘗試結合解剖學定位或循經取穴行針灸治療CSR，例如，蔡蕭君[10]嘗試沿腋神經走行取穴行針刺，文雯[11]利用臂叢神經終末分支結合循經取穴行針刺治療CSR，均取得了一定療效。本研究中，循經取穴僅選擇手三陽經，有以下原因：首先，CSR的上肢癥狀分布區域主要與手三陽經的循行路徑相吻合；此外，手三陽經的支正、外關和偏歷等絡穴亦與陰經病癥相表里；而且僅選擇手三陽經與夾脊穴時，患者采用俯臥位或俯伏坐位即可，無需變動體位，操作方便。本次循經取穴時，所選的三陽經穴位分別為：手太陽經，肩貞、天宗和后溪穴；手少陽經，臑會、肩髎、中渚、外關穴；手陽明經，肩髃、合谷、曲池穴。上述選穴均與現代文獻中總結的選穴頻次相吻合[12]，也更有針對性地體現了中醫針灸辨證施治、循經傳導的特點，提高了針刺治療的準確性和有效性。同時，脊神經定位診斷輔助取穴在一定程度上也體現了中西醫結合施治的風格，有助于博采眾長、利用現代解剖學理論來提高針刺的應用價值。