椎間孔鏡下In-Space固定與PLIF傳統融合內固定治療單節段腰椎間盤突出癥的臨床價值

馮志杰

(唐山市第二醫院老年骨科，河北唐山，063000)

后路腰椎減壓融合術(posterior lumbar decompression and fusion,PLIF)是重建腰椎間盤突出癥患者脊柱穩定性、恢復其生理序列、緩解疼痛的常用方式，但可能造成相鄰節段退行性病變，影響腰椎穩定性，增加腰椎滑脫、小關節退變等發生風險[1,2]。經皮棘突間動態固定(In-Space)技術屬非融合技術，可實現微創下置入，保留脊柱生物力學功能及手術節段運動功能，在維持脊柱穩定性的同時可避免傳統剛性融合缺陷；且手術經椎間孔鏡下髓核摘除、減壓，已被證實有較高的微創價值[3]。但In-Space技術與PLIF手術的療效比較，目前鮮有報道。本科將In-Space技術用于治療單節段腰椎間盤突出癥，相較于傳統PLIF而言，獲得了更為滿意的短期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年10月～2018年7月本科收治的89例單節段腰椎間盤突出癥患者資料。入選標準：①術前經影像學證實伴神經根管、中央管或椎間孔狹窄，X線片證實腰椎活動度超過10°，診斷明確為單節段腰椎間盤突出癥；②伴不同程度腰背痛，單側或雙側下肢放射性疼痛及神經源性跛行；③保守治療12周無效；④接受In-Space固定或PLIF傳統融合內固定；⑤至少完成1年隨訪調查，資料完善。排除標準：①有腰椎手術史；②嚴重骨質疏松，或腰椎腫瘤，以及合并腰椎感染、骨折者；③嚴重脊柱畸形或側彎，或腰椎滑脫Ⅲ度以上；④棘突或椎板發育異常。按治療方式分為A組(In-Space固定，n=47)與B組(PLIF傳統融合內固定，n=42)。兩組基線情況對比差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

1.2 手術方法

A組應用椎間孔鏡下In-Space動態固定，患者俯臥位，腰部墊枕、維持后正中線與手術床面平行，透視下確定并標記責任椎間隙，以病變椎間盤上側、脊柱后正中旁開12～15 cm處作為進針點，透視確定針尖位于椎弓根中心連線，應用1%利多卡因皮下至肌層穿刺麻醉，切開皮膚約8～10 mm，穿刺點與軀干矢狀面呈15°左右，經側后肌群刺入責任椎間隙纖維環，正位透視觀察穿刺針位于同側椎間隙關節突外側緣，側位位于椎間隙后側1/4處近椎體上緣處后，向椎間盤中心注射造影劑(2 mL)+亞甲藍(1 mL)混合液共3 mL，行椎間盤造影，再次確認責任椎間隙，亞甲藍染色。置導絲，沿導絲送入套管，遇骨性組織時環鉆擴孔，直至插入纖維環2 cm處，置入椎間孔鏡(德國Joimax公司，THESSYS椎間孔內鏡系統)，摘除髓核，探查神經根，切除神經根周圍染色突出組織。射頻止血，封閉，退外套管。擴大椎間孔鏡切口至15 mm，側位透視下置入導針，平行于終板，垂直于矢狀面，進入棘間，逐級擴張套筒，直至接觸棘突上下側，透視指導下置入In-Space棘間動力裝置(瑞士Synthes公司)，定位中線，C臂透視下位置滿意后打開側翼，撐開棘間。反復沖洗創口，置管引流，關閉切口，無菌敷料包扎。B組應用傳統PLIF融合內固定手術。

表1 兩組基線情況對比

A組術后絕對臥床3 d，3 d后佩戴保護腰圍下床活動，循序漸進開始腰背肌功能鍛煉，術后4周去保護腰圍后正常活動，6周內避免提重物、彎曲、扭轉等操作；B組絕對臥床1周，12周后去保護腰圍正常活動。兩組術后均持續應用抗菌藥物5 d預防感染，術后1～2 d后拔出引流管。術后兩組均隨訪12～15個月，平均(13.56±2.36)個月。

1.3 觀察指標

①統計兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、臥床時間、住院時間，統計手術并發癥發生率；②術前和術后隨訪期間，應用VAS評分評估患者疼痛程度，應用日本骨科協會下腰痛評分(Japanese orthopaedic associationscores,JOA)、Oswestry障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[4]評估患者腰椎功能的變化。④術前、術后12個月均行腰椎X線片檢查，測定相鄰節段腰椎活動度(range of motion,ROM)的變化[5]，并測定手術前后椎間隙高度的變化。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組患者手術時間相近(P>0.05)；A組術中出血量、術后引流量少于B組，臥床時間及住院時間均短于B組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。A組術后發生尿儲留1例，患肢乏力1例，總發生率4.26%；B組術后發生椎間隙感染1例，尿儲留3例，患肢乏力3例，硬脊膜撕裂3例，神經根刺激1例，總發生率26.19%，A組的手術并發癥發生率顯著低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

兩組患者術后不同時間的VAS評分、ODI指數均顯著低于術前(P<0.05)，JOA評分均顯著高于術前(P<0.05)；組間比較，A組術后術后1周、1個月、3個月的VAS評分顯著低于B組(P<0.05)，術后3、6、12個月的ODI指數評分顯著低于B組(P<0.05)，術后3、6個月的JOA評分顯著高于B組(P<0.05)，見表3-4。

術前，兩組ROM、椎間隙高度比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月，A組相鄰節段ROM顯著低于B組(P<0.05)，椎間隙高度顯著高于B組(P<0.05，表5)。

表2 兩組手術情況對比

表3 兩組手術前后不同時間VAS評分比較分)

表4 兩組手術不同時間JOA、ODI指數比較

表5 兩組術前及術后12個月腰椎穩定性比較

3 討論

PLIF是治療腰椎退行性疾病的經典術式，早期常廣泛用于腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥患者治療中，減壓效果確切[6,7]，但遠期易出現相鄰節段退變，影響腰椎功能[8]；此外，PLIF術中需大面積解剖椎旁軟組織，手術創傷大，術中出血量大，同時術中長時間牽拉椎旁肌，大部分患者術后主訴腰痛[9]。隨著非融合固定技術的發展，棘突間撐開裝置逐漸用于腰椎不穩、腰椎間盤突出等腰椎退行性疾病治療中，通過將責任節段撐開，避免過度后伸，增加椎間隙高度，盡可能降低椎間盤及小關節負荷，維持脊柱穩定性；同時可保留棘突肌肉附著處，盡可能保護椎旁肌，降低組織損傷，減輕術后疼痛程度[10]。但既往行棘突間撐開裝置置入時，對腰椎后方韌帶結構及部分棘突骨質可能造成不同程度的破壞，有內固定移位、松動等可能性，或增加棘突骨折發生風險[11]。而In-Space棘突間動力裝置可經外側入路送入，術中無需剝離及牽開棘突旁肌肉，術中無需切除棘突骨質，僅需對棘間韌帶穿孔，盡量保留了脊柱后方解剖結構的穩定性，有助于脊柱屈伸控制[12]。本研究中A組患者選用In-Space裝置置入，同時輔助應用微創椎間孔鏡技術，通過小切口建立工作通道，經后外側入路，減少了傳統PLIF術式經后正中入路對脊柱后柱結構的破壞，可減少神經根損傷發生風險。結果發現，A組術中出血量、術后引流量較B組少，臥床時間及住院時間均較A組短，這與王旭陽[13]研究結論存在相似，考慮主要由于A組患者在椎間孔減壓后，經孔道微創置入In-Space裝置，無需剝離椎旁肌，減少了對腰椎后方結構的破壞，對組織創傷小、術中出血少，可縮短患者術后臥床及住院時間，促進其康復。

同時，A組術后不同時間VAS評分較B組低，腰椎功能JOA、ODI指數的改善效果均優于B組，提示椎間孔鏡聯合In-Space的臨床效果顯著。筆者分析其原因為：椎間孔鏡聯合In-Space技術既可充分減壓、解除神經根壓迫，同時適當撐開置入間隙，最大限度保留了脊柱動靜力，穩定了解剖結構，維持了脊柱后方結構穩定性，可促進術后腰椎功能恢復[14]。此外，A組整體手術并發癥發生率低于B組，隨訪12個月，相鄰節段ROM無明顯改變，且低于B組；同時術后12個月椎間隙高度丟失程度低于B組。結果表明，椎間孔鏡聯合In-Space技術可減少手術并發癥發生風險，利于保持腰椎活動度、提高脊柱穩定性，用于治療單節段腰椎盤突出癥有較高的可行性。因此，筆者主張對符合指征的單節段腰椎盤突出癥患者應用椎間孔鏡下In-Space動態固定治療，以提高術后脊柱穩定性，減少椎間隙高度丟失，減輕患者術后疼痛感，降低并發癥發生風險。