淺層X線治療嬰幼兒頜面部血管瘤的近期臨床療效

唐麗娜 劉剛 楊超 沙曉偉 王思宇

1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院皮膚科，成都610072；2.電子科技大學經濟與管理學院，成都611731

嬰幼兒血管瘤是一種常見的皮膚及黏膜部位以血管內皮細胞增生為主的良性腫瘤，一般表現(xiàn)為出生時或出生后不久局部皮膚或黏膜部位出現(xiàn)紅色或紫色斑點，并逐漸迅速增大、變厚為斑塊或腫塊。研究[1-4]表明，嬰幼兒血管瘤多發(fā)生于出生時或出生后數月內，發(fā)病率為2.6%～4.5%，男女比例約為1∶3，胎盤異常、低出生體重以及早產等均為該疾病的危險因素。根據腫瘤侵犯深度不同，嬰幼兒血管瘤分為淺表型、深在型及混合型3種類型，可發(fā)生于全身各處，其中約有60%發(fā)生于頜面部，嚴重影響容貌，給患兒及家庭帶來精神負擔[5]。目前血管瘤治療方法多樣，包括藥物治療、手術治療、激光治療、物理治療等[6]，淺層X線是一種物理放療方法，治療過程短暫且無明顯痛苦，對于身體其他系統(tǒng)無明顯影響，也不會繼發(fā)損容性瘢痕，故其對于嬰幼兒頜面部血管瘤治療具有獨特優(yōu)勢。四川省人民醫(yī)院皮膚科激光中心近年來使用低劑量淺層X線治療嬰幼兒頜面部血管瘤，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

2015年1月—2017年12月期間于四川省人民醫(yī)院皮膚科激光中心使用淺層X線治療的嬰幼兒頜面部血管瘤患者，納入標準：1）根據患者的臨床表現(xiàn)符合嬰兒血管瘤診斷標準[5]；2）治療時年齡為1～24月齡；3）血管瘤發(fā)生在頜面部。排除標準：1）血管瘤發(fā)生在腮腺區(qū)、眼眶內或口腔黏膜內；2）未完成治療或失訪患者。

將患者既往病例資料進行統(tǒng)一整理，收集了包括性別、病程、治療時月齡、出生時是否早產或低出生體重、血管瘤部位及類型、血管瘤最長直徑、治療參數、患者復診時或通過電話隨訪記錄的不良反應等信息。

1.2 治療設備

采用日本東芝STX50-3A淺層X射線治療機對患者進行治療。

1.3 治療方法

治療前向患兒家長說明治療目的、風險及注意事項，簽署知情同意書，拍攝皮損處照片。根據患兒年齡、血管瘤的類型、部位、最長直徑等因素選用43或50 kV管電壓予局部照射，每次計量1.25～1.5 Gy，每周1次，照射3次后觀察3個月，若瘤體消退達到75%以上，則停止治療；若瘤體未消退或消退程度小于75%甚至繼續(xù)發(fā)展，則在最后1次照射后6個月繼續(xù)照射1～2次，每次劑量為1.5～2 Gy，每周1次。

1.4 復查及療效評價

所有治療結束后2周電話隨訪并記錄患兒不良反應，治療后12個月患兒復診時在與治療前相同環(huán)境下拍攝治療皮損處照片。根據患兒治療前后照片評價療效，療效標準分為4級[7]。痊愈：瘤體完全消退，或局部僅遺留色素沉著或脫失、少許毛細血管擴張。顯效：瘤體消退≥75%。有效：瘤體消退25%～75%。無效：瘤體消退≤25%或無變化。計算顯效率時，將痊愈、顯效病例合計為顯效數。

1.5 影響因素分析

本研究首先將患者按照不同性別、治療開始年齡、出生時是否早產或低體重、血管瘤部位（面中部/面偏側）、血管瘤最長直徑（小于4 cm/大于等于4 cm）、血管瘤類型（淺表型、混合型、深在型）進行分組，對治療效果的影響因素進行分析。然后將患者按照不同性別、治療開始年齡（小于等于12月/大于12月）、出生時是否早產或低體重、血管瘤部位（面中部/面偏側）、血管瘤最長直徑（小于4 cm/大于等于4 cm）、血管瘤類型（淺表型、混合型、深在型）進行分組，對治療劑量的影響因素進行分析。

1.6 統(tǒng)計分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，數據正態(tài)性采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態(tài)分布的數據用均數±標準差表示，偏態(tài)分布數據用中位數（范圍）表示。采用秩和檢驗比較兩組間的療效分布，不同組間的治療劑量比較，若呈正態(tài)分布數據，采用方差分析；若呈非正態(tài)分布數據，采用非參數分析（Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗），當P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總體情況

通過納入及排除標準，共回顧性搜集病例161例，其中男性49名，女性112名，平均年齡9（2～24）個月，平均病程9（1～24）個月，出生時早產14例，出生時低體重11例，血管瘤平均直徑4.39（1.90～7.20）cm，血管瘤位于面中部80例，位于偏側面部81例，淺表型血管瘤69例，混合型血管瘤27例，深在型血管瘤65例。

2.2 臨床療效

所有患者結束治療后12個月臨床療效顯示：治愈151例，顯效6例，有效4例，無效0例，痊愈率93.8%，顯效率97.5%。典型患者的治療效果見圖1。

圖1 淺層X線治療嬰幼兒頜面部血管瘤典型病例Fig 1 Typical casesof infantilemaxillofacial hemangiomatreated by superficial X-ray

統(tǒng)計結果示：臨床療效在不同治療開始年齡及不同血管瘤類別的組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）：小于等于12月齡患兒組及淺表型血管瘤組分別較大于12月齡患兒組及深在型或混合型血管瘤組臨床療效更優(yōu)，而其余組別臨床療效差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 淺層X線治療不同組別嬰幼兒頜面部血管瘤患者臨床療效Tab 1 Clinical efficacy of superficial X-ray in treatment of different groups of infant maxillofacial hemangioma

2.3 治療劑量

所有患者平均治療劑量為7.5（3.75～8.5）Gy。

統(tǒng)計結果示：治療劑量在不同血管瘤直徑（Z=-3.556，P=0.000）、不同血管瘤類別（H=53.494，P=0.000）及不同治療開始年齡組（Z=-4.599，P=0.000）之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）：直徑大于或等于4 cm血管瘤組、類型為混合型及或深在型血管瘤組、患兒年齡大于12月血管瘤組的患者，分別較直徑小于4 cm血管瘤組、淺表型血管瘤組及患兒年齡小于或等于12月血管瘤組的照射總劑量更大。而其余組別間的治療劑量的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應

在治療結束后2周，有153例患兒出現(xiàn)輕度紅斑、干性脫皮或出汗量減少，1例患兒出現(xiàn)明顯紅斑及中度水腫，上述癥狀在治療結束3月時基本恢復。所有治療結束后6個月，有141例患兒出現(xiàn)色素沉著，3例出現(xiàn)皮膚角質層增厚，1例出現(xiàn)毛細血管擴張，4例出現(xiàn)色素減退，2例出現(xiàn)干燥萎縮，上述癥狀中的130例色素沉著、3例角質層增厚及3例色素減退在治療后12月基本恢復，毛細血管擴張及干燥萎縮無明顯改善。

3 討論

嬰幼兒血管瘤為皮膚黏膜部位的良性腫瘤，多數具有自行消退的特性，部分學者認為對于非特殊部位面積較小且生長較緩慢的血管瘤，可短期保守觀察，但頜面部屬于美容部位，若不積極干預，后期可能出現(xiàn)瘤體破潰、繼發(fā)感染、瘢痕形成等嚴重或不可逆并發(fā)癥，導致面部重要器官功能受損或毀容，故目前國內指南[5]建議，對于面部血管瘤應采取積極的治療策略。目前治療血管瘤方法眾多，但各種方法均有一定的禁忌證及可能帶來的并發(fā)癥[6]。

淺層X線屬于局部物理放射療法，可治療嬰幼兒血管瘤、瘢痕疙瘩、病毒疣、皮膚原位癌等多種疾病，但半年內有生育計劃者、孕婦、低于1月齡嬰兒、眼眶等特殊解剖部位及胸腺、腮腺等腺體區(qū)皮損為該療法的禁忌證。對于治療血管瘤的原理還不十分清楚，目前多認為與射線被血管瘤組織吸收后，在局部釋放大量能量，誘導增殖中的血管內皮細胞的有絲分裂延遲、凋亡及細胞功能紊亂等因素有關[8]。雖然過去數十年來，人們對放射治療良性皮損的遠期風險存在質疑，但最近的研究[9]認為，放射治療總劑量在10 Gy以內，誘發(fā)致死性惡性腫瘤風險極低。淺層X線對非治療部分的鄰近正常組織無任何影響，并可通過控制電壓、濾過板厚度調節(jié)照射深淺，且X線治療過程短暫且無明顯痛苦，無藥物治療那些對身體其他系統(tǒng)的影響，也不會造成激光或手術治療所可能導致的繼發(fā)損容性瘢痕，故淺層X線對于嬰幼兒頜面部血管瘤的治療具有獨特優(yōu)勢。

本研究證實經過1～2個療程（3.75～8.5 Gy總量）的放射治療后隨訪至12個月，所有患兒均得到有效治療，治愈率93.8%，顯效率97.5%，與國內相關報道[10]較一致，說明淺層X線在嬰幼兒頜面部血管瘤治療中仍具有滿意的臨床療效。

對于治療劑量的影響因素，筆者發(fā)現(xiàn)，患兒的治療總劑量與性別、是否早產/低體重兒、腫瘤部位因素無關，但與血管瘤直徑、類別、治療時年齡有關。直徑大于等于4 cm的血管瘤所需射線劑量高于直徑小于4 cm者，混合型及深在型血管瘤的治療劑量高于單純型，這說明，淺層X線治療嬰幼兒頜面部血管瘤的所需射線劑量與血管瘤的大小及深度有關，對于直徑更大及侵犯深度更深的血管瘤，在治療時應適當增加單次治療劑量或治療次數。對于患兒年齡大于12個月較小于等于12個月需要使用更大劑量射線治療的原因可能為，小于等于12個月齡患兒的血管瘤處于快速增殖期，對X線治療更敏感，且患兒年齡越小，其血管瘤直徑相對更小，侵犯相對更淺，所需射線劑量也相對更少。

對于臨床療效的影響因素，本研究提示隨訪患兒至治療完成后12個月時的臨床療效，與性別、是否早產/低體重兒、血管瘤部位、血管瘤直徑因素無關，但與治療時患兒年齡及血管瘤類別有關，年齡大于12個月患兒及侵犯深度更深（深在型及混合型）血管瘤患兒的臨床療效，分別較小于等于12個月齡及侵犯深度更淺（淺表型）的臨床療效更差，且差異具有統(tǒng)計學意義。故本研究結果可以得出：對于面積較大的血管瘤，可以通過適當提高治療總劑量以期獲取更理想的臨床療效，但對更大年齡患兒（大于12個月）及侵犯深度更深的血管瘤（深在型及混合型），單純提高治療總劑量或許不能改善所有患兒的臨床療效，故建議對于明確診斷的頜面部血管瘤患兒的治療因盡量早于12個月齡開始，且對于淺層X線治療效果有限的深在型及混合型血管瘤，可適時聯(lián)合其他治療方法（如局部注射、Nd：YAG激光等）以進一步提高臨床療效[11-13]。

對于淺層X線治療的不良反應，本研究發(fā)現(xiàn)，經過低于10 Gy淺層X線照射劑量的治療后，多數患兒早期會出現(xiàn)局部輕度紅斑、鱗屑，而晚期出現(xiàn)色素沉著或減退、毛細血管擴張等癥狀，上述癥狀多與皮膚屏障功能下降有關[14]，故提示對于淺層X線治療的患者，應給予加強保濕及嚴格防曬等，提高皮膚屏障功能的護膚指導。本治療的所有患兒不良反應大多數癥狀輕微且可逆，未見感染、潰瘍、瘢痕、惡性腫瘤等嚴重不可逆并發(fā)癥，說明只要選擇適當的放射劑量，淺層X線在嬰幼兒頜面部血管瘤治療中具有較高的安全性。

綜上所述，本研究結果提示低劑量淺層X線對于嬰幼兒頜面部血管瘤療效確切，相對安全，無嚴重近期不良反應或不可逆并發(fā)癥，具有臨床推廣價值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。