302例顯微根尖手術的回顧性研究

陳益燕 Siras Prasad Pradan 楊錦波

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院牙體牙髓病科，成都610041

根管治療是根尖周病治療的首要選擇，然而當患牙不適合根管治療，如患牙有無法取出的分離器械、根管過度充填物、樁冠修復體、重度根管解剖變異或鈣化、根管再治療失敗等，則根尖手術是最后的治療方案。近年來，隨著顯微根尖外科的發展，根尖手術逐漸發展為牙髓顯微外科。顯微根尖手術由賓夕法尼亞大學牙學院Kim教授創立，并在臨床上得到了廣泛使用。放大照明設備、顯微器械、超聲倒預備器械、錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）以及新型根尖倒充填材料的廣泛應用，使顯微根尖手術的成功率可達到90%[1-3]。影響根尖顯微手術預后的因素很多，目前的研究主要集中在患者性別、年齡、牙位分布、病損大小、組織病理學分類、倒充填材料等方面，但這些研究的結果尚存在一定的爭議。

國內外對顯微根尖手術病例的分類多數是遵循Kim和Kratchman等的分類方法[4]，根據此方法將顯微根尖手術病例分為A、B、C、D、E、F類，學者已逐漸意識到此分類對手術預后的判斷更加精準，但此分類下不同類型根尖病損顯微根尖手術病例的成功率如何，目前尚無相關的研究。基于此，本研究對302例顯微根尖手術病例（回訪時間至少為1年）進行回顧性分析，探討牙位、根充質量、是否根尖再手術、病損類型等因素對顯微根尖手術預后的影響，評估Kim and Kratchman顯微根尖手術病例分類對療效判斷的價值，為臨床上顯微根尖手術病例的選擇及制定治療方案提供參考依據。

1 材料和方法

1.1 病例來源和篩選

收集并整理2014年1月—2018年5月在四川大學華西口腔醫院牙體牙髓病科完成的顯微根尖手術患者及患牙的臨床資料及影像資料。病例的納入標準如下（必須滿足下列所有要求）：患者的一般資料、患牙的病史、臨床資料、影像學資料、治療過程、隨訪過程（回訪時間至少為1年）等均有準確、完善、詳細的病歷記錄；術前影像資料除了根尖片外，還必須有CBCT檢查。病例的排除標準（滿足任一條件均被排除）：患者有糖尿病等影響骨質愈合的系統性疾病；明顯的牙根縱折。排除失訪及失聯患者后，記錄可獲得隨訪患牙數量即為本研究的研究對象。

1.2 患者資料收集及顯微根尖手術病例分類

由2名牙體牙髓專科研究生共同組成評價小組，并均通過影像讀片標準培訓。記錄患者的一般資料、臨床及影像資料，對記錄結果進行一致性檢驗以及自身重復性驗證，直至Kappa值均為90%，顯示結果為完全可靠。

根據Kim和Kratchman顯微根尖手術病例分類標準[4]，對納入的病例進行分類，將其分為A、B、C、D、E、F類。其中，A類為無根尖周病變，臨床癥狀是手術的唯一原因；B類為有小的根尖周病變，在根尖1/4內；C類為有大的根尖周病變，冠向延伸，但沒有牙周袋及松動；D類為與C類近似，但有窄的牙周袋；E類為有深的牙周袋與根尖病損相通，但沒有明顯的根折及松動；F類為有根尖病損，頰側骨壁完全缺失，但不松動。

1.3 顯微根尖手術的方法

所有病例均在四川大學華西口腔醫院牙體牙髓病科顯微診室由同一醫生完成。

手術過程見圖1。1）術前通過CBCT檢查，準確地顯示根尖周病損所在的位置，制定治療方案，確定手術路徑。2）0.1%的洗必泰含漱1 min；使用4%阿替卡因進行局部麻醉，顯微手術刀片切開，B&L微創器械翻開全厚瓣，反角手機（ImpactAir45，Kerr公司）配合Lindemann高速去骨鉆針進行骨開窗，根尖刮治，組織活檢、止血、截根3 mm，超聲根尖倒預備3 mm，預備窩洞干燥，MTA倒充填。對于骨質缺損較大者（根尖暗影＞8 mm；或頰舌側骨壁缺損大于5 mm；或頰舌側均有骨壁缺損）同期進行引導組織再生（guide tissue regeneration，GTR）聯合植骨術。前牙6-0縫線、后牙5-0縫線（proline，強生公司）進行瓣的縫合。

圖1 顯微根尖手術Fig 1 Endodontic microsurgery

1.4 術后療效評價

根據臨床檢查及影像檢查結果，評價顯微根尖手術術后1年的療效。

未行GTR聯合植骨術病例的療效評價標準：1）痊愈：影像檢查顯示暗影完全消失或者基本消失，無任何臨床癥狀和體征；2）不確定：影像檢查暗影較術前相比稍縮小，不存在臨床癥狀或體征；3）未痊愈：影像檢查暗影未減小甚至增大，或者存在臨床癥狀或體征。將痊愈定為治療成功，不確定及未痊愈定為治療失敗[5]。

GTR聯合植骨術病例的療效評價標準如下。1）成功：植骨界面形成良好，出現正常骨小梁影像，與周圍骨質無明顯區分，并且無臨床癥狀或體征；2）失敗：植骨區域未見正常骨小梁結構，界面出現明顯透射影，或者存在臨床癥狀或體征。

1.5 統計分析

所有數據運用SPSS 25.0軟件包進行統計處理。采用卡方檢驗或Fisher精確概率法進行統計，分析病損類型、根管充填質量（充填長度和充填致密度）、牙位、根尖再手術等對顯微根尖手術療效的影響。定義P＜0.05有統計學意義，并根據數據對P值進行校準。

2 結果

2.1 一般資料

根據納入和排除標準，初步納入316例患者，14例失聯，最后納入研究302例患者（400顆患牙）。其中，男103例143顆患牙，女199例257顆患牙；年齡12～75歲。牙位分布見表1。

表1 牙位分布Tab 1 Tooth position

2.2 顯微根尖手術的療效及影響因素

400顆患牙中，377顆（94.25%）治療成功，23顆（5.75%）治療失敗。顯微根尖手術的成功率為94.25%。失敗原因主要為根折、深牙周袋、慢性根尖周炎、牙根外吸收、殘根后期無法再修復等。

不同病損類型、牙位、根充質量、是否再次根尖手術對顯微根尖手術療效的影響結果見表2。統計分析表明，1）不同病損類型顯微根尖手術療效的差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，B、C類病例的顯微根尖手術療效優于D、E、F類病例（P＜0.05），其他兩兩組間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。2）不同根管充填長度和充填致密度下顯微根尖手術療效的差異均無統計學意義（P＞0.05），即根管充填質量對顯微根尖手術的療效無明顯影響。3）不同牙位顯微根尖手術療效的差異有統計學意義（P＜0.05）；前后牙位、上下頜牙位顯微根尖手術療效的差異有統計學意義（前后牙位，χ2=30.618，P=0.000；上下頜牙位，χ2=9.611，P=0.002），前牙的療效優于后牙，上頜牙的療效優于下頜牙。在所有牙位中，下頜磨牙顯微根尖手術的成功率最低（68.75%）；4）根尖再手術對顯微根尖手術的療效無明顯影響（P＞0.05）。

表2 各因素對顯微根尖手術療效的影響Tab 2 Influence of various factors on the effect of microsurgery

3 討論

3.1 CBCT檢查有助于根尖病損的診斷及治療計劃的制定

X線根尖片雖可大致判斷根尖病損的范圍，但是二維的影像無法清晰地顯示可疑患牙是否已經受累，CBCT可以提供矢狀位、冠狀位和橫斷面等多平面重建影像，克服了二維圖像中相鄰解剖結構干擾的問題，為牙體牙髓病的診療提供了更準確更客觀的影像依據。在對根尖周炎的診斷中，CBCT準確率達96%，而傳統根尖周片準確率為73%，數字根尖周片準確率為72%[6]。另外，通過準確地顯示根尖周病損所在的位置，CBCT能夠輔助治療方案的制定[7]。本研究中，要求納入的所有病例術前均進行CBCT檢查，從而對病損類型的歸類更準確。同時，CBCT有助于術前制定完善的治療計劃，明確手術的入徑，減少去骨量。因此CBCT應作為顯微根尖手術的術前常規檢查。

3.2 顯微根尖手術的療效及影響預后的因素

不同文獻報道的顯微根尖手術的成功率有所不同，結果的差異可能與研究的設計方法、回訪周期、醫生技術水平以及所采用的臨床和影像學評價標準不同等有關[8-9]。本研究結果表明，顯微根尖手術術后1年的成功率為94.25%。

目前國內外已有關于根尖顯微手術預后的一些研究，但這些研究對顯微根尖手術預后的影響因素尚存在爭議。本研究進一步對顯微根尖手術預后的影響因素進行分析，所有納入的病例均由同一醫生完成手術，以減少醫生個人技術水平對結果的影響。研究結果表明，病損類型、牙位對顯微根尖手術的療效有顯著影響，而根管充填質量（充填長度和充填致密度）、根尖再手術對顯微根尖手術的療效無影響。

關于病損類型對根尖顯微手術療效的影響，本研究結果表明，病損類型不同，顯微根尖手術的療效不同；B、C類病例的顯微根尖手術療效優于D、E、F類病例，而其他類型兩兩之間無明顯差異。與B、C類型病例相比，D、E、F類病例在根尖周病變同時合并了牙周問題（牙周牙髓聯合病變），提示牙周問題對顯微根尖手術治療的效果有重要影響。牙周牙髓聯合病變的發生，多數是由于解剖學上牙髓和牙周組織相通，一方出現了病變，在未得到控制的情況下，另一方受其影響也會出現病變，從而造成牙周牙髓聯合病變。根據發病的病因，牙髓牙周聯合病變可分為三型：1）牙髓根尖周病引起牙周病變；2）牙周病變引起牙髓病變；3）牙周病變與牙髓病變同時并存。牙周牙髓聯合病變的治療較為復雜，治療前首先要區分病情主次，針對病因選擇治療方式。對于牙周起主導因素的類型，應首先行牙周治療，待牙周疾病得到控制后再行牙髓治療。研究表明，根尖周病變并伴有牙周問題的牙齒顯微根尖手術的成功率顯著下降[4,10]，單純牙髓源性顯微根尖手術與合并有牙周損害的病例相比預后具有顯著性差異[11]。本研究在合并牙周問題的D～F類病例的顯微手術中，對頰舌側骨壁缺損大于5 mm或者頰舌側均有骨壁缺損的病例同期進行了GBR聯合植骨術，以膜性材料作為屏障，引導牙周膜細胞優先占領根面，形成牙周組織再生。從本研究結果中可以看出，有牙周病變的D～F類病例的成功率（62.5%～75%）仍明顯低于無牙周病變的B、C類病例。合并牙周問題病例的治療是目前的一個難題，如何更好地提高其治療成功率是今后努力的方向。

根管充填質量是否會影響顯微根尖手術的效果，筆者也進行了相關研究。顯微根尖手術的一個環節是根尖倒切除，目前關于根尖需要倒切除多少才能滿足生物學原理尚無定論。Kim等[12]對根尖解剖研究表明，至少要切除根端3 mm，才能減少98%的根尖分歧和93%的側支根管。本研究中所有病例均根尖倒切除3 mm，倒預備3 mm，結果表明，根管充填質量（充填長度和充填致密度）對顯微根尖手術的療效無明顯影響，這也從一定程度上說明了根尖切除長度以及根尖倒充填長度為3 mm時可以相對完全地切除所有的側支根管和根尖分歧，從而可以保證顯微根尖手術具有較好的療效。

牙位分布與顯微根尖手術預后的關系目前也存在爭議。多數學者認為前牙根尖手術具有較高的成功率，這可能是由于前牙區器械更容易進入且手術視野更佳，可獲得更好的根尖封閉性。也有學者持不同意見，Kreisler等[13]認為前磨牙成功率最高，前牙成功率最低。關于上下頜牙位，Song等[14]認為上、下頜牙齒根尖手術的療效無明顯差異。Pe?arrocha等[15]認為上頜的切牙和尖牙的手術預后最好，本研究結果表明，前牙的手術成功率高于后牙，上頜牙的手術成功率高于下頜牙。

關于根尖再手術對顯微根尖手術的效果是否有影響，Kreisler等[13]研究表明，顯微手術第二次治療與初次手術治療的療效相當，不會影響療效。本研究結果與其相似，提示臨床上如果第一次根尖周手術治療失敗，仍可考慮再次手術。

3.3 Kim and Kratchman顯微根尖手術病例分類對顯微根尖手術預后判斷的價值

目前國內外對顯微根尖手術病例的分類多數是遵循Kim and Kratchman等的分類方法，這種分類方法綜合考慮了根尖周病變及牙周問題，將病變分為A、B、C、D、E、F類。本研究結果表明，不同病損類型顯微根尖手術療效的差異有統計學意義，B、C類的手術成功率達到97%以上，而D～F類的手術成功率只有62.5%～75%。這提示，Kim and Kratchman顯微根尖手術分類可以幫助醫生判斷顯微根尖手術的療效，臨床上在遇到D～F類根尖病損時，應謹慎選擇治療方式，并與患者充分溝通。

綜上，本研究結果表明，顯微根尖手術是保留患牙的有效治療方法，具有較好的臨床療效。牙位和病損類型是顯微根尖手術療效的影響因素。不同牙位的顯微根尖手術療效存在差異，前牙的療效優于后牙，上頜牙的療效優于下頜牙。在所有牙位中，下頜磨牙顯微根尖手術的成功率最低。Kim and Kratchman顯微根尖手術分類可以幫助預測顯微根尖手術的治療效果，B、C類病例顯微根尖手術治療效果優于D、E、F類病例。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。