引導骨再生術輔助正畸治療關閉中切牙缺牙間隙的應用

陳露祎 黃忞 吳佳奇 羅俊

1.南昌大學附屬口腔醫院正畸科 江西省口腔生物醫學重點實驗室，南昌330006；2.深圳市口腔醫院兒童口腔科，深圳518001；3.南昌大學附屬口腔醫院種植科，南昌330006；4.南方醫科大學深圳口腔醫院正畸科，深圳518001

對于個別牙長期缺失的患者，種植修復或正畸移動鄰牙關閉缺牙間隙是常見的兩種治療方法，但長期缺牙處的牙槽骨常伴有不同程度的吸收，增加了治療難度，此時可結合引導骨再生術（guided bone regeneration，GBR）增加牙槽骨量，從而得到更加穩定的臨床效果。

本文報道1例GBR輔助正畸治療關閉缺牙間隙，取得良好效果的病例。

1 病例報告

患者，女，18歲，2014年8月因“門牙缺失影響美觀”于南昌大學附屬口腔醫院正畸科就診。現病史：5年前因外傷致上門牙缺失，當地醫生建議成年后進一步處理，遂來就診。既往史：有根管治療及拔牙史，否認全身系統疾病史。

1.1 檢查

左右面部基本對稱，鼻唇角小，凸面型，張口度三橫指，張口型正常，雙側顳下頜關節無彈響無雜音；口內檢查：11、21牙缺失，雙側磨牙遠中關系，雙側尖牙遠中關系（拍左側像時下頜有前伸），上頜牙弓卵圓形，下頜牙弓尖圓形，36、46牙面可見充填物。上前牙區間隙8 mm，下牙弓擁擠度5 mm，前牙覆2 mm，口腔衛生良好（圖1）。

圖1 治療前面像及口內像Fig 1 Extraoral and intraoral view before treatment

全景片及錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）三維重建影像顯示：上前牙區缺牙處骨質薄，牙槽骨呈凹陷狀，12、13、22、23牙牙冠近中傾斜，牙根周圍緊貼密質骨，牙根根型明顯；35、45牙根尖近中側可見高密度影像；36牙根管治療完善（圖2、3）。側位片示骨性Ⅲ類，均角生長型（圖4、表1）。診斷：安氏Ⅱ類錯畸形，骨性Ⅲ類，均角生長型。

表1 術前術后頭影測量值Tab 1 The cephalometric measurements of pretreatment and posttreatment （°）

圖2 治療前全景片Fig 2 Pretreatment panoramic radiograph

圖3 治療前CBCT三維重建Fig 3 3D reconstruction image of CBCT before treatment

圖4 治療前側位片Fig 4 Pretreatment lateral cephalogram

治療目標：關閉缺牙間隙，達到穩定咬合關系，盡量改善側貌。

1.2 治療

方案一：拔牙矯治，術前拔除14、24、34、44牙，開拓上前牙修復間隙，矯治過程中結合GBR獲得足夠骨支持后內收前牙，解除下頜擁擠，使雙側磨牙及尖牙達到安氏Ⅰ類關系，改善側貌，術后種植修復11、21牙。該方案的優點是：可以達到上下頜牙列良好的尖窩鎖結關系；而缺點包括：需要拔除4顆正常牙，矯治全程上前牙區有缺隙，不利于美觀，后期種植修復價格昂貴等。

方案二：拔牙矯治，術前拔除34、44牙，矯治過程中結合GBR獲得足夠骨量后，近中移動鄰牙替代缺失牙，并預留鄰牙修復改形間隙，解除下頜擁擠，改善側貌。該方案的優點是：只需拔除2顆正常牙，后期無需種植修復；但缺點是：上前牙仍需改形以達到美學標準及獲得正常的前牙覆覆蓋。

與患者溝通協商，綜合各種因素考慮，患者最終選擇了方案二。

治療過程：2014年9月初，裝新亞固定直絲弓矯治器，上下頜使用0.016英寸鎳鈦圓絲進行排齊，隨后逐步更換至0.018英寸澳絲搖椅弓打開咬合，并為GBR手術后關閉間隙做準備。矯治第8個月，于南昌大學附屬口腔醫院種植科行上前牙區GBR手術，此時上下頜為0.018英寸澳絲，術區部分弓絲截斷（圖5）。

圖5 初期排齊階段Fig 5 Initial alignment stage

GBR過程：術前含漱0.2%氯己定1 min，0.5%碘伏棉球進行消毒，上前牙區用2%含腎上腺素（1∶100 000）甲派卡因進行局部浸潤麻醉，行角形切口，翻全厚瓣，將上中切牙位點唇側牙槽骨去皮質骨化，植入2枚2 mm×10 mm鈦合金螺釘以支撐成骨空間，填充Bio-oss骨粉，覆蓋Bio-Gide膠原膜，行軟組織減張后嚴密縫合（圖6）。術后1周內囑患者含漱氯己定，口服3 d抗炎藥，10 d后拆線，創面愈合良好，上頜重新安裝0.018英寸澳絲。

圖6 GBR手術過程Fig 6 GBR procedure

GBR術后1月：上頜在0.018英寸澳絲上使用彈性橡皮鏈施以輕力（約60 g）關閉缺牙間隙，2個月后使用0.017英寸×0.025英寸鎳鈦方絲進行過渡，隨后在0.018英寸×0.025英寸不銹鋼方絲上繼續關閉間隙，同時控制前牙轉矩及牙軸；下頜在此階段使用0.018英寸澳絲搖椅弓進一步打開咬合，并滑動法關閉拔牙間隙。

矯治第14個月時，取出術區的微螺釘手術（圖7）。矯治第16個月，上頜更換為0.018英寸澳絲，下頜去除第二前磨牙托槽，繼續使用0.018英寸澳絲打開咬合（圖8）。矯治期間預留上前牙修復間隙，但患者強烈要求繼續關閉間隙，最終于第24個月拆除矯治器，制作并佩戴壓膜保持器進入保持階段。

圖7 微螺釘取出過程Fig 7 Microscrew removal process

圖8 剩余間隙關閉階段Fig 8 Remaining gap closure phase

治療結果：上前牙區缺牙間隙關閉，臉型改善，微笑弧稍差，患者對矯治結果滿意（圖9）。治療后全景片及CBCT三維重建影像顯示：上頜側切牙牙根位于骨松質中，唇側可見厚度約2 mm的高密度影像（圖10～12）。

圖9 治療后面像及口內像Fig 9 Extraoral and intraoral view after treatment

圖10 治療后全景片Fig 10 Posttreatment panoramic radiograph

療程共計24個月。

2 討論

長期缺牙會導致牙槽嵴不同程度的吸收、變窄變平，對正畸關閉缺牙間隙會有較大影響[1]，此時，正畸醫生應考慮鄰牙形態及骨皮質的血液供應、生理反應的特點施以輕力，使其適應性改建，尤其是成人，治療時間相對較長，如若施力不當，會導致牙槽骨進一步吸收，發生骨開裂或骨開窗，最終導致牙齒無法合理移動[2-3]。本病例中，該患者選擇了正畸關閉缺牙間隙的治療方案，但是由于上頜中切牙長期喪失，牙槽嵴吸收，常規關閉間隙困難，正畸術中結合GBR輔助治療，降低了正畸移動牙齒的風險。

GBR作為骨增量的一種方式，通常與屏障膜、骨替代材料聯合應用。由于骨組織生長相對緩慢，成纖維細胞和上皮細胞會優先占據骨缺損空間并形成軟組織，所以GBR的生物學機制就是利用屏障膜阻止這些優勢生長的細胞長入，而允許來源于骨組織的細胞增殖并長入屏障膜下方的隔離空間內，確保骨缺損區的成骨過程不受上皮組織的干擾[4-5]。GBR除了需要利用屏障膜形成成骨細胞生長的空間外，還需借助骨替代材料，如Bio-oss骨粉，以便成骨細胞爬行長入；此時骨或骨替代材料還將起到支撐屏障膜，支撐膜下成骨空間的作用[6]。該患者術后CBCT檢查顯示，術區唇側存在一個接近2 mm左右厚度的高密度團塊，對于這部分組織，Araújo等[7]的動物實驗研究檢查發現，GBR術區形成的組織主要由礦化骨23%±3%、結締組織57%±11%和殘留的生物材料20%±11%組成。Garaicoa等[8]的研究表明，在上頜前牙區通過GBR進行水平骨增量時，成骨效果與唇側骨板的凹陷度呈正相關，距離牙槽嵴頂9 mm處凹陷較大的根尖區域，術后6個月可獲得（4.39±2.65）mm的骨寬度增加。該患者上頜缺牙區同樣存在較大的凹陷，術中利用2枚暫時性微螺釘獲得了穩固的支撐，有效穩定了骨替代材料，結合黏骨膜瓣減張縫合，減輕了軟組織對術區的壓迫，防止膜塌陷，有利于后期獲得盡可能多的成骨量。

正畸牙移動的生物學基礎是頜骨的可塑性、牙骨質的抗壓性及牙周膜內環境的穩定性，矯治力作用于牙齒后，壓力側牙周膜受擠壓收縮從而產生較多破骨細胞，張力側牙周膜受牽拉產生更多成骨細胞，最終達到新的穩定狀態[9]。關于正畸牙移動至GBR區是否會引起牙周膜變化，Araújo等[10]曾移動犬牙至GBR區，隨后在壓力側牙周膜內發現了Bio-oss顆粒，但其未與牙根直接接觸，而是與富含成纖維細胞膠原蛋白的組織或多核破骨細胞樣細胞接觸，且此時的牙周膜厚度與常規正畸牙相比，兩者無明顯差異。這說明，GBR術區形成的骨質不會阻礙牙齒移動，矯治力作用于牙齒后，牙周膜最終可以達到新的穩定狀態。

關于GBR術后正畸加載力的時間，目前研究[11]尚有爭議。Araújo等[10]曾將1顆牙齒移動到3個月前用Bio-oss進行GBR的區域，發現張力區出現大量成骨，壓力區部分成骨，因此該學者認為，在GBR術后3月內進行牙齒移動均有利于成骨，這與Liou等[12]的研究結果類似，即牙槽骨手術后3～4個月內為正畸牙快速移動期，此階段內移動牙齒有利于成骨。Attia等[13]研究則認為，GBR術后即刻正畸加力，可最大程度增加骨量。本例患者在GBR術后第二個月開始正畸加力，但即刻加載力是否可以縮短矯治時間，形成更多的骨量，尚待進一步研究。

有研究表明，Bio-oss的存在不會妨礙牙齒的移動，牙齒的移動也不會妨礙GBR術后成骨[14]，GBR與正畸聯合應用不僅可以促進骨再生[15-16]，還可以使牙周組織再生，為種植創造良好條件[17]。故本例患者GBR手術時機選擇在正畸術中，結合術后CBCT可發現，GBR區高密度影在1年半的時間內都穩定在2 mm左右，未見明顯的吸收。筆者認為，這是由于該患者GBR術區原牙槽嵴凹陷度較大，且正畸術中行GBR可以使正畸所造成的牙齒微量移動，激活牙槽骨的血運改建，增加其成骨與破骨活性，恰好與GBR相輔相成。

圖11 治療后CBCT三維重建Fig 11 3D reconstruction image of CBCT after treatment

圖12 治療后側位片Fig 12 Posttreatment lateral cephalogram

圖13 治療前后頭影測量描記重疊圖Fig 13 Superimposed cephalometric tracings of pretreatment and posttreatment

關于植骨效果的穩定性，自體骨由于良好的骨誘導性、成骨特性和骨傳導特性，依然是牙槽嵴重建的金標準，遠期植骨效果相對GBR穩定[18]，但需開辟第二術區，手術創傷相對較大，而GBR不需開辟第二術區，術后反應相對較小，兩者各有優勢與不足。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。