腹腔鏡結直腸癌手術聯合開放肝轉移灶切除術治療同時性結直腸癌肝轉移的效果

羅文勇

（惠州市第一人民醫院，廣東 惠州 516001）

結直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，其中最主要的死亡原因是結直腸癌肝轉移，即使對肝轉移病灶進行根治性切除，仍有部分患者復發，增加結直腸癌的治療難度［1］。結直腸癌、肝轉移灶同期切除治療同時性直腸癌肝轉移是有效的、安全的，但是結直腸癌、肝轉移灶采取何種方式切除更加有效，尚未有明確的定論。本研究旨在探討不同方法治療同時性結直腸癌肝轉移的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010 年1 月至2015 年8 月90 例在我院進行手術治療的同時性結直腸癌肝轉移患者作為研究對象。納入標準：結直腸癌確診時已經出現肝轉移，原發病灶及肝轉移病灶均給予切除，術后經病理證實為原發病灶和肝轉移病灶惡性，患者家屬均簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：肝轉移灶已經不能切除，合并其他臟器惡性腫瘤，臨床資料不完善。按照患者手術方式的不同分為兩組各45 例。實驗組男29 例，女16 例；年齡34～69 歲，平均（56.90 ±10.23）歲；ASA 分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級18 例；原發病灶位置：左半結腸6 例，右半結腸19 例，直腸20 例。對照組男28 例，女17 例；年齡32～66 歲，平均（56.78±10.21）歲；ASA 分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級16 例；原發病灶位置：左半結腸7 例，右半結腸16 例，直腸22 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法實驗組給予腹腔鏡結直腸癌手術聯合開放肝轉移灶切除術治療：氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，選擇操作孔并置入腔鏡，對原發病灶、肝轉移病灶、系膜淋巴結腫大、盆底情況進行仔細探查，使用超聲刀游離結腸系膜、側腹膜、大網膜，并將血管夾閉，將直腸旁、系膜中、系膜根部的淋巴結清掃干凈，擬切除的腸段充分游離，并采用反L 形切口逐層開腹，荷包鉗放置在腫瘤擬切除處，離斷病變的腸管，置入胃腸吻合器抵針座，將荷包縫合線結扎，采用吻合器重建腸道，大量生理鹽水沖洗腹腔；將第一肝門解剖，肝血管及肝管一并結扎和切斷，根治性切除肝轉移病灶，嚴格止血，確保未出現膽汁瘺、出血后再次大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，逐層縫合切口關腹。對照組給予完全開放性手術治療：氣管插管全身麻醉，根據術前影像學檢查顯示的病灶位置選擇合適的切口位置，一般為正中繞臍切口、經腹直肌切口、右側肋下緣切口，長度約20 cm，逐層切開，依次行結直腸手術、肝臟手術，方法與腹腔鏡手術相似，采取根治性手術方式，切除病灶及腸管、肝臟病灶，清掃淋巴結，大量生理鹽水沖洗腹腔，逐層縫合切口關腹，間斷縫合。兩組術后均給予抗生素抗感染。

1.3 觀察指標①手術指標：比較兩組的手術時間、出血量、臨時性造口（有、無）、肝轉移灶切除方式（解剖性、非解剖性）、肝門阻斷（有、無）。②術后指標：比較兩組的術后進食時間、術后住院時間及治療總費用。③并發癥：比較兩組的腹腔積液、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、吻合口瘺、胸腔積液、肺部感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法使用SPSS 22.0 軟件統計處理數據。計量資料以表示，行t 檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗或秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術指標及術后指標比較兩組的手術指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。實驗組的術后進食時間、住院時間均顯著短于對照組（P ＜0.05）；兩組的治療總費用比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組的手術及術后指標比較 ［，n（%）］

表1 兩組的手術及術后指標比較 ［，n（%）］

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較實驗組的術后并發癥發生率顯著低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術后并發癥發生情況比較 ［n，n（%）］

3 討論

研究［2］表明，同時性結直腸癌肝轉移患者經過篩選后采取同期結直腸癌、肝轉移灶切除是安全、有效的，但是完全開放性開腹同期結直腸癌合并肝轉移灶切除需要滿足結直腸、肝臟的區域條件，手術切口較大，術后疼痛癥狀顯著，術后并發癥發生率高，對機體功能的恢復影響較大。

臨床研究［3］認為，腹腔鏡結直腸癌手術聯合開腹肝轉移灶切除術與完全開放性手術相比具有以下優點：①若同時性結直腸癌肝轉移患者的原發灶與肝轉移灶距離較遠，原發灶在左半結腸、直腸，僅需要在肝臟下肋緣切一個口子便可完成聯合手術，無需兩個手術切口；右半結腸癌患者若腫瘤的位置處于盲腸較深的位置，肝臟肋緣下切口需要延長切口聯合切除時，也是優勢顯著，縮小了切口范圍，進而可以減輕患者術后疼痛，促進患者胃腸功能的恢復；②腹腔鏡可在完全可視下對患者的全腹盆腔進行探查，準確判斷原發病灶、肝轉移灶能否切除，術中評估更加準確，在發現與影像學診斷不一致時可以及時改變手術方式或者終止手術，重新制定手術方案，盡可能為患者選擇合理的手術方案；③腹腔鏡結直腸癌手術聯合開腹肝轉移灶切除術在手術過程中無需過度牽拉腸管，不影響腸管的功能，術后胃腸功能恢復時間縮短，有利于促進患者的康復。

多數研究［4］認為肝轉移灶的切除方式不能決定手術效果，而主要取決于直腸癌的手術方式。本研究結果顯示，兩組的出血量無顯著差異，原因可能是結直腸癌切除術對出血量的影響不大，主要取決于肝臟手術，本研究兩組均采取開腹肝轉移灶切除術，故出血量相差不大；實驗組患者的術后進食時間、住院時間顯著縮短，表明腹腔鏡結直腸癌手術聯合肝轉移灶切除術治療結直腸癌肝轉移患者，對于術后腸管的恢復更加有利，效果顯著。傳統醫學觀點認為腹腔鏡手術的時間更長，尤其是聯合開腹切除導致手術時間延長，意味著手術風險的增加，術后并發癥也會顯著增多［5］。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡技術在結直腸癌手術中的應用更加廣泛，我院每年進行的腹腔鏡結直腸癌切除術數量增多，術者熟練掌握腹腔鏡下結直腸癌切除術的技術要領，均可以順利完成手術。本研究結果顯示，與完全開放性手術相比，腹腔鏡結直腸癌手術聯合開腹肝轉移灶切除術的手術時間未顯著延長，且并發癥發生率顯著下降。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌手術聯合開放肝轉移灶切除術治療同時性結直腸癌肝轉移可促進患者胃腸功能恢復，減少術后并發癥，安全性高。