高呼氣末正壓肺復張對嚴重膿毒癥患者血流動力學的影響

許姍

（信宜市人民醫院 重癥醫學科，廣東 信宜 525300）

膿毒癥主要是病原體入侵人體內而引發患者機體變化，產生全身性的炎性反應。隨著對膿毒癥研究的不斷深入，在患者出現呼吸衰竭時需要進行輔助通氣治療［1－2］。但機械通氣會導致患者出現大量的痰液蓄積，需要及時進行吸痰，確保機械通氣的效果。利用吸痰處理方式可以快速去除氣道內部所蓄積的分泌物，保證患者機體恢復正常。目前大部分的吸痰處理操作以開放式吸痰為主，會造成患者的肺泡出現萎縮，導致肺容積下降，嚴重影響患者的肺力學特征。肺復張能夠幫助患者在機械通氣的狀態下實現高于氣道平均壓的外界壓力，將該壓力維持在特定時間內，確保肺泡得以重新復張，改善肺組織的順應性，提高患者的呼吸力學性能指標。本研究探討高呼氣末正壓肺復張對嚴重膿毒癥患者血流動力學的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018 年3 月至2020 年3 月收治的60例嚴重膿毒癥患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30 例。觀察組患者男18 例，女12 例；年齡20～66歲，平均（42.72±6.25）歲。對照組患者男15 例，女15 例；年齡21～65 歲，平均（42.32±6.43）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料均無顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者均取仰臥位，對患者進行氣管內插管通氣治療，同時給予心電監護，監測其血壓、心率、血氧飽和度的變化。觀察組采用先壓力控制通氣（PCV）模式，后容量控制通氣（VCV）模式；對照組則采用先VCV 模式后PVC 模式。在采取第1 種機械通氣模式時，可以實現1 h 的持續通氣，然后利用負壓吸引裝置，快速吸出患者鼻腔、口腔、氣道內的分泌物。觀察組在PCV 模式下，將吸氣壓力調整至10 cmH2O，持續負壓吸引20 s；對照組在VCV 的模式下增加潮氣量，使得平臺壓力為10 cmH2O，維持10 s。將患者臨床癥狀作為通氣依據，積極指導患者吸痰，同時靜脈注射10 mg 地西泮，避免過度通氣模式，在吸痰操作時，需要將氣管插管與外型管脫離，阻斷吸引負壓，在吸管內氣管插管，利用－150 mm Hg 壓力快速旋轉退出，阻斷吸引負壓，將吸痰管移除，連接氣管內插管與呼吸機，確保機械通氣穩定運行。吸痰結束后仍需持續40 s 增加20 cmH2O，實現肺復張的狀態。成功復張后觀察15 s，采用原有的機械參數進行通氣，根據血氧飽和度指標進行判斷，呼吸機參數保持不變，直至半小時完成肺復張操作。

1.3 觀察指標觀察兩組患者肺復張前以及肺復張后1 min、5 min、10 min 的心率及平均動脈壓（MAP）。

1.4 統計分析采用SPSS 20.0 統計軟件處理數據。計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的心率比較肺復張前及肺復張后1 min，兩組的心率無顯著差異（P ＞0.05）；肺復張后5 min、10 min，觀察組的心率顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點的心率比較（，次／min）

表1 兩組患者不同時間點的心率比較（，次／min）

2.2 兩組患者不同時間點的MAP 比較肺復張前及肺復張后1 min，兩組的MAP 無顯著差異（P ＞0.05）；肺復張后5 min、10 min，觀察組的MAP 顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點的MAP 比較（，mmHg）

表2 兩組患者不同時間點的MAP 比較（，mmHg）

3 討論

機械通氣治療以吸痰操作為主，對于嚴重膿毒癥患者而言，通過機械通氣可以改善機體，減少呼吸道內蓄積的痰液。患者在機械通氣時無論采用何種通氣模式，都會對其血流動力學造成干擾，甚至會引發心跳加速、血壓驟升等異常問題，這主要與吸痰管對呼吸道黏膜的機械性刺激，以及吸痰操作引發的低氧狀態相關。患者經過肺復張操作會使機體反應明顯加劇，嚴重者還會引起血壓驟升、心跳過速等異常問題，造成血壓降低，研究［3－5］表明，這可能是在肺復張期間，因PVC 而造成胸內壓升高等影響，導致靜脈回血量顯著下降。

在VCV 模式下，患者呼吸道內產生的大量黏液會增加氣道阻力，導致呼吸道內壓力上升，在吸痰操作后，氣道壓力值并不會顯著下降，依然高出基礎水平。這是因為吸痰裝置進入氣道內部深度，只能達到主支氣管或者隆突，快速清除氣道內的分泌物，而小支氣管是影響氣道阻力的重要因素；同時，置入的吸痰管會使支氣管出現機械性刺激，造成支氣管內部痙攣快速收縮。如果肺泡處于萎靡不張的狀態，也會使氣道阻力顯著上升。需要針對患者的呼吸道、口腔、鼻腔快速吸引，在吸痰的過程中很有可能引發肺泡萎縮凹陷、肺容積下降等異常問題。在PVC 通氣模式下，如果肺泡萎縮凹陷將會導致呼吸困難，使呼吸阻力快速升高，潮氣量下降。VCV 通氣模式操作會使患者體內潮氣量相對穩定，造成氣道內部的壓力快速上升，使肺泡不斷向外擴大，引發Pplat 值快速上升。

為了確保嚴重膿毒癥患者的肺容積保持穩定，提高肺部功能，本研究在患者吸痰操作后，需要立即將PEEP 值調整至20 cmH2O，持續時間為40 s，確保肺復張的狀態得到增強，而且在VCV 通氣模式下，Ppeak 和Pplat 值都顯著下降，Crs 值上升，這也說明患者在吸痰操作以后，肺部復張到正常的肺容積水平。目前針對肺復張壓力值以及持續時間并沒有明確的研究結果，而肺復張的持續時間和壓力通常以30 s、40 cmH2O 為常見值。在患者進行PVC 肺復張時，很可能出現氣壓傷等異常，隨著胸內壓的上升，也會造成回心血量下降，導致心輸出量顯著降低而引發低血壓事件。據相關研究［6－7］，在進行肺復張時，需要關注患者的肺呼吸周期，全面監測Crs 值，確保肺泡關閉壓力點；需要定期協助患者更換體位，促進患者快速排痰，避免肺部發生感染。

本研究結果顯示，肺復張前及肺復張后1 min，兩組的心率相近（P ＞0.05）；肺復張后5 min、10 min，觀察組的心率顯著高于對照組（P ＜0.05）。肺復張前及肺復張后1 min，兩組的MAP 相 近（P ＞0.05）；肺復張后5 min、10 min，觀察組的MAP 顯著高于對照組（P ＜0.05）。這表明高呼氣末正壓肺復張能夠增強嚴重膿毒癥患者的肺部功能，確保血流動力學穩定。

綜上所述，高呼氣末正壓肺復張能夠顯著提高嚴重膿毒癥患者的血流動力學，確保患者機體運行效率。