注意缺陷多動障礙兒童韋氏智力測驗病例對照研究的Meta 分析＊

李福輪，朱 潔，李 晶，王佳媚，楊銀定，趙乾龍，賀 婧，楊 靜△

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院兒童發(fā)育行為科，甘肅 蘭州 730030；2.隴西縣第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 隴西 748100；3.隴西縣第一人民醫(yī)院兒科，甘肅 隴西 748100）

注意缺陷多動障礙（attention－deficit hyperactivity disorder,ADHD）是兒童和青少年常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國家學(xué)齡兒童ADHD 發(fā)病率高于4%，全球兒童ADHD 發(fā)生率大概為5.29%～6.48%。國內(nèi)相關(guān)研究報道，我國兒童ADHD的患病率在1%～10%[1,2]，同時發(fā)現(xiàn)ADHD 患兒智力發(fā)育水平低于正常兒童，且存在智力發(fā)育多維度不均衡性[3,4]。國內(nèi)目前對ADHD 兒童智力測驗多采用WISC－CR 和C－WISC，本文通過收集ADHD 患兒和正常兒童在智力測驗方面的病例對照研究相關(guān)論文，以定量Meta 分析的方法進(jìn)行統(tǒng)計分析，從而分析我國ADHD 兒童的智力分布情況，為ADHD 兒童的早期識別，早期干預(yù)，早期治療提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：ADHD 和正常兒童的病例對照研究；②研究對象：6～18 歲兒童；③測評工具為：WISC－CR 和C－WISC；④ADHD 診斷明確，且韋氏智力測驗結(jié)果中包括FIQ、VIQ 和PIQ 分值或各分項測量結(jié)果；⑤發(fā)表的年代為1992～2020 年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)無法提取原始數(shù)據(jù)；②會議論文；③以非正常兒童作為對照組；④同一研究數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文章。

1.2 文獻(xiàn)搜索

通過計算機(jī)搜索中文數(shù)據(jù)庫：維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CMB)、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Springer 等數(shù)據(jù)庫。分別以“注意缺陷多動障礙”“多動癥”“ADHD”等為搜索詞進(jìn)行主題、題目、關(guān)鍵詞等搜索。搜索的時間均從建庫至2020 年5 月。

1.3 資料提取

第一作者，發(fā)表時間，年齡，樣本量，研究對象所在地，WISC 版本，診斷標(biāo)準(zhǔn)，抽樣方法，F(xiàn)IQ、VIQ和PIQ 分值或其各分項分值。

1.4 WISC 測評包含的基本項目

WISC－CR 包含12 項分測驗（背數(shù)、迷津為選用），C-WISC 包含11 項分測驗（不含迷津）。WISC測量分值FIQ 由VIQ 和PIQ 兩個分測驗組成，其中VIQ 包括6 項：常識（Information）、類同（Classification）、算 術(shù)（Arithmetic）、詞 匯（Vocabulary）、理 解（Comprehesion）和背數(shù)（Digit Span）；PIQ 包括6 項：圖畫補(bǔ)缺（Picture completion）、圖片排列（Picture arrangment）、積木圖案（Block design）、物體拼配（Object assembly）、譯碼（Coding）和迷津（Maze）。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

以紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，NOS 包括3 個評價部分（研究人群的選擇、可比性、暴露結(jié)果評價），涉及8 項內(nèi)容，7 分以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)，6 分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，5 分以下為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 14.0 軟件進(jìn)行Meta 分析，計量資料以加權(quán)均方差（WMD）及其95%CI 表示。采用檢驗對異質(zhì)性進(jìn)行定性分析，P≤0.1，表明研究間存在顯著異質(zhì)性；采用I2對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，如，I2＜40%為輕度異質(zhì)性；I2在40%～60%為中度異質(zhì)性；I2>50%時，存在高度異質(zhì)性。當(dāng)異質(zhì)性較小（P>0.1和I2＜40%）時采用固定效應(yīng)模型，反之為隨機(jī)效應(yīng)模型。以漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

初檢索到341 篇文獻(xiàn)，40 篇文獻(xiàn)進(jìn)入Meta 分析（如圖1 所示），36 篇中文文獻(xiàn)，4 篇英文文獻(xiàn)；26篇文獻(xiàn)采用C-WISC，13 篇文獻(xiàn)采用WISC -CR，1篇文獻(xiàn)采用WISC-III；文獻(xiàn)發(fā)表的時間為1992 年到2006 年，28 篇文獻(xiàn)來自中國東部地區(qū)，5 篇文獻(xiàn)來自中國中部地區(qū)，5 篇文獻(xiàn)來自西部地區(qū)，2 篇文獻(xiàn)來自臺灣地區(qū)；參與樣本總量為6829 例，ADHD組樣本量4184 例，最小樣本量為21 例，最大樣本量799 例，對照組樣本量2645 例，最小樣本量為20例，最大樣本量為427 例。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的特征

（續(xù)表1）

2.2 FIQ、VIQ 和PIQ 的Meta 分析結(jié)果

經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間存在異質(zhì)性 (P<0.001),宜采用隨機(jī)效應(yīng)模式合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，F(xiàn)IQ、VIQ 和PIQ 的WMD 分別為-1.20(95%CI:-1.37,-1.03)、-1.31（95%CI:-1.55,-1.07）和-0.88（95%CI:-0.99,-0.77）；ADHD組均低于對照組，P均<0.001。

2.3 VIQ 和PIQ 各分項Meta 分析結(jié)果

VIQ 的6 個分項和PIQ 的5 個分項均具有高度異質(zhì)性（I2>50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，ADHD組VIQ和PIQ各分項得分均低于對照組（P<0.001)，VIQ分項中以常識（Information）和算術(shù)(Arithmetic)發(fā)育遲緩為主，PIQ分項中以積木(Block Design)發(fā)育遲緩為主。

表2 VIQ 和PIQ 亞組分析

2.4 異質(zhì)性分析

漏斗圖對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏移檢驗，顯示漏斗圖左右基本對稱，提示發(fā)表偏移存在的可能性較小。進(jìn)一步做敏感性分析顯示，無任一文獻(xiàn)對Meta 分析結(jié)果有明顯實質(zhì)性影響，提示結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 結(jié)果

ADHD 是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，研究表明ADHD患兒大腦中存在缺陷，伏隔核、杏仁核、尾狀核、海馬體以及殼核體積明顯小于正常兒童，這些缺陷不會影響智力，但對患兒行為和發(fā)育造成一定影響，會導(dǎo)致兒童出現(xiàn)多動、沖動、注意力不集中，嗜睡和無精打采，以及缺乏計劃等問題。國內(nèi)吳永剛[24]團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)，40%ADHD 患兒大腦前額葉、顳葉、枕葉及丘腦和尾狀核局域腦血流降低，進(jìn)一步證明，ADHD 患兒由于皮質(zhì)—紋狀體—丘腦—皮質(zhì)環(huán)路受到損害，導(dǎo)致其出現(xiàn)注意力不能持久，行為活動及情緒失常等一系列ADHD 的核心癥狀和體征。

智力不是單純的智力潛能，還應(yīng)包括非智力因素，如健康、動作、氣質(zhì)、焦慮程度等。因為，非智力因素會影響智力的發(fā)展，因此，智力是多種能力的綜合。其中言語能力和空間操作能力是智力結(jié)構(gòu)的兩個主要因子。2003 年何淑華[43]對7 篇ADHD 患兒和正常兒童智力進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)ADHD 兒童FIQ 智商在89～94 之間，VIQ 在88～95 之間，PIQ 在89～99 之間，ADHD 患兒的FIQ、VIQ 和PIQ 均低于正常兒童。本文研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IQ、VIQ 和PIQ 的WMD分別為-1.20 (95%CI:-1.37,-1.03)、-1.31（95%CI:-1.55,-1.07）和-0.88（95%CI:-0.99,-0.77），ADHD 組均低于對照組。符合ADHD 患兒智力多在正常范圍或處于邊緣水平這一結(jié)論。

VIQ 與PIQ 之差可作為判斷偏側(cè)腦功能障礙的證據(jù)。一般以VIQ 與PIQ 之差的絕對值大于1 個標(biāo)準(zhǔn)差（15）為衡量智力發(fā)展平衡性的指標(biāo)。本研究中ADHD 兒童|VIQ-PIQ|小于15 分有2 篇，2004 年張宛夏[31]研究發(fā)現(xiàn)ADHD 患兒中VIQ 高于PIQ，且差值均大于15 分；2009 年濮澤瓊[18]對69 例ADHD兒童智力結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)71.01%ADHD 兒童智力發(fā)育不平衡，|VIQ-PIQ|>15 分人數(shù)明顯高于正常兒童；說明言語智商明顯低于操作智商是造成ADHD 兒童學(xué)習(xí)困難的一個重要因素。優(yōu)勢半球?qū)W說認(rèn)為左半球與語言、思維有關(guān)，右半球與方位定向、形象感知、音樂有關(guān)，也與思維、言語有關(guān)。通常左半球功能缺陷時，則VIQ 明顯落后于PIQ，但其機(jī)制需進(jìn)一步探討。

ADHD 患兒VIQ 6 個分項中，常識和算術(shù)的WMD 分值較高，分別為-0.923(-1.128,-0.717)和-0.976(-1.192,-0.759)，在韋氏智力測驗中，常識反映的是兒童的知識廣度、一般的學(xué)習(xí)及接受能力及對日常事務(wù)的認(rèn)識能力；算術(shù)代表兒童數(shù)學(xué)計算的推理能力及主動注意的能力。本次研究表明ADHD 患兒存在認(rèn)知功能和推理能力缺陷，同時，也反映出其言語性工作記憶和抵制分心等執(zhí)行加工能力的不足。FIQ 5 個分項中，積木的WMD 分值最高，為-0.759(-0.977,-0.541)，積木分項測驗主要表示兒童辨認(rèn)空間關(guān)系的能力、視覺結(jié)構(gòu)的分析和綜合能力，以及視覺—運(yùn)動協(xié)調(diào)能力等，從而進(jìn)一步佐證，ADHD 兒童的學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足與視聽辨別能力低下、手眼協(xié)調(diào)困難等有一定的關(guān)系。

文章存在一定的缺陷：（1）應(yīng)用NOS 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，40 篇納入文獻(xiàn)評分均大于6，可以認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量中等，但不能避免文獻(xiàn)評價過程中主觀因素的存在；（2）納入的40 篇文章，只覆蓋了19 個省、自治區(qū)、直轄市，未能覆蓋全國各個地區(qū)，很難避免選擇性偏移；（3）異質(zhì)性檢查中，發(fā)現(xiàn)FIQ、VIQ 和PIQ 的合并效應(yīng)量異質(zhì)性較大（I2>50%），經(jīng)亞組分析、敏感性分析處理后，仍提示文獻(xiàn)間仍存在高度的異質(zhì)性，說明剔除上述因素仍不能糾正產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，考慮可能與其他因素有關(guān)，如兒童心理語言能力、測驗人員水平的一致性等，其原因需進(jìn)一步探討。