胃癌患者術后反流性食管炎發生狀況及影響因素

高德海

（信陽市第四人民醫院 普外科，河南 信陽 464100）

胃癌因解剖位置特殊，對放、化療敏感度不高，故臨床仍以手術作為疾病的主要治療手段，手術的實施可有效清除腫瘤組織，改善患者預后，延長患者的生存時間［1］。但仍有部分患者術后可伴發各種并發癥，反流性食管炎是其中之一，不僅會影響手術整體效果，還會影響患者術后的生存質量，部分嚴重者甚至可導致營養不良，繼而影響免疫功能，增加腫瘤復發和轉移風險，從而影響患者生存期，增加病死風險［2-3］。可見早期預防的關鍵意義。目前，臨床已有研究對比不同術式治療胃癌患者的效果，結果顯示，全胃根治術在預防術后反流性食管炎形成及術后3、5 年的生存率均優于近端胃癌根治術［4］。但現有關胃癌患者術后反流性食管炎發生影響因素的相關研究仍較少，不利于預防計劃的擬定。基于此，本研究主要觀察醫院胃癌患者術后反流性食管炎發生狀況，并分析術后反流性食管炎發生可能的影響因素，以指導臨床早期預防。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻選取2018 年1 月至2019 年10 月信陽市第四人民醫院接受手術治療的84 例胃癌患者。84例患者中男45 例，女39 例；年齡40～58 歲，平均（49.14±2.05）歲；惡性腫瘤國際臨床病理期分期（TNM）［5］：IA 期4 例，IB 期7 例，ⅡA 期11 例，ⅡB 期12 例，ⅢA 期15 例，ⅢB 期17 例，ⅢC 期18 例；手術類型：全胃根治術40 例、近端胃癌根治術44 例。倫理委員會對本次研究設計內容知情，并批準研究實施；患者及家屬對研究內容知情同意。

1.2 入選標準

納入標準：①符合《胃癌規范化診療指南（試行）》［6］中胃癌相關診斷標準，且均符合手術指征，接受手術治療，并經手術病理結果確診；②預計生存時間>3 個月；③TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：①伴有遠處轉移的患者；②其他惡性腫瘤；③既往有上消化道手術史；④合并其他臟器相關疾病的患者，如肝、腎衰竭等，難以耐受手術；⑤精神障礙導致無法完成資料調查的患者；⑥患者全身情況較差，難以耐受；⑦腹腔內合并腹水、大網膜與小腸系膜表面均有散在轉移癌結節。

1.3 方法

1.3.1 術后反流性食管炎判定及分組方法 判定標準：參照文獻［7］，全部患者術后6 個月內出現呃逆、惡心、嘔吐膽汁，胸骨后燒灼樣疼痛；有口苦味或慢性喉炎表現；經胃鏡檢查可見消化液反流入試管，食管中下段及吻合口黏膜充血、水腫、糜爛表現即判定為術后反流性食管炎。根據術后反流性食管炎的判定標準，將發生術后反流性食管炎的患者納入發生組，剩余患者納入未發生組。

1.3.2 基線資料調查方法 自制基線資料調查問卷，詳細記錄兩組患者一般情況，內容包括：①性別；②年齡；③體重指數（body mass index,BMI）：劃分為體重正常、肥胖或超重；④手術術式：劃分為全胃根治術、近端胃癌根治術；⑤有無膽囊切除史；⑥消化道重建方式：劃分為畢I 式三角吻合［Billroth-I（B-I）］、膽總管空腸吻合術［Rouxen-Y（R-Y）］；⑦有無高血壓：不同時間內連續三次收縮壓>140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓>90 mmHg，即判定為高血壓；⑧有無糖尿病：空腹血糖升高>7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖>11.1 mmol/L，即判定為糖尿病；⑨有無飲酒：每次攝入酒精量>10 g；⑩有無吸煙：一生連續或累計吸煙6 個月或以上；?腫瘤分期：劃分為Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期。

1.3.3 實驗室指標檢測方法 白蛋白：采集患者入院當天清晨空腹靜脈血3 mL，進行離心處理，以1 500 r/min 的離心速度共離心10 min，離心完畢后取上清液待檢。使用中國太陽生物提供的試劑盒測定白蛋白水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數據處理，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的資料以均數±標準差（）表示，組間用獨立樣本t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；胃癌患者術后發生反流性食管炎的影響因素采用Logistic 回歸分析檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌患者術后反流性食管炎發生狀況

本研究納入的84 例接受手術治療的胃癌患者中，有18 例患者術后發生反流性食管炎，發生率為21.43%（18/84）。

2.2 發生組與未發生組患者基線資料、實驗室指標比較

發生組的BMI（肥胖或超重）、手術術式（近端胃癌根治術）、膽囊切除史、消化道重建方式（B-I）占比均高于未發生組，差異有統計學意義（P<0.05），組間其他資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 發生組與未發生組的基線資料、實驗室指標比較

2.3 胃癌患者術后反流性食管炎發生影響因素的單項Logistic 回歸分析

將2.2 組間基線資料比較結果顯示差異有統計學意義的變量作為自變量納入并進行變量說明，均為二分類變量，將術后反流性食管炎發生狀況作為因變量（1=發生，0=未發生），行單項Logistic 回歸分析結果顯示，高BMI、手術術式（近端胃癌根治術）、膽囊切除史、消化道重建方式（B-I）均可能是胃癌患者術后發生反流性食管炎的影響因素,P<0.05）。見表2。

表2 胃癌患者術后反流性食管炎發生影響因素的單項Logistic 回歸分析結果

2.4 胃癌患者術后反流性食管炎發生影響因素的多元回歸分析

將胃癌患者全部基線資料納入，并同時作為協變量，將術后反流性食管炎發生狀況作為因變量（1=發生，0=未發生），建立多元Logistic 回歸模型，在校正各個資料之間的相互影響后，多因素分析結果顯示，高BMI、近端胃癌根治術、膽囊切除史、B-I 術式均是胃癌患者術后發生反流性食管炎的影響因素1，P<0.05）。見表3。

表3 胃癌患者術后反流性食管炎發生影響因素的多元回歸分析結果

3 討論

作為胃癌患者獲得根治的唯一可能方法，手術可有效清除腫瘤細胞及組織，以達到延長患者生存期限，改善生存質量的目的，但部分患者術后可能發生反流性食管炎，是影響患者生存質量的主要并發癥之一，可大幅增加患者不良結局風險［8-9］。

本研究納入的84 例接受手術治療的胃癌患者中，有18 例患者術后發生反流性食管炎，發生率為21.43%，提示胃癌患者術后發生反流性食管炎的風險高，早期預防尤為關鍵，而早期預防則需明確疾病發生的相關影響因素。本研究將全部可能的因素納入，通過單因素與多因素分析發現，高BMI、近端胃癌根治術、膽囊切除史、B-I 均是胃癌患者術后發生反流性食管炎的影響因素。逐個分析上述影響因素導致反流性食管炎發生可能的原因。BMI：相較于其他BMI 正常或偏瘦的患者，肥胖患者術后食管下括約肌功能更易松弛，可為反流提供基礎條件［10］。同時肥胖患者術后腹內壓力較高，將影響胃排空，從而可增加反流，加之肥胖患者體內脂肪細胞因子含量較多，可進一步提高患者的胃酸水平，繼而增加反流性食管炎發生風險［11］。對此，建議肥胖的胃癌患者應合理飲食、適當鍛煉，盡可能將體重控制在正常范圍內，以避免因肥胖、超重帶來的反流性食管炎發生。近端胃癌根治術：近端胃癌根治術是胃癌治療常用術式，相比于全胃根治術，近端胃癌根治術的操作更加簡單，且手術范圍更小，風險更低，并且術中可保留一定的殘胃消化及內分泌功能，能夠基本保持正常消化道結構［12-13］。但近端胃癌根治術在手術操作過程中需要將賁門部和腹段食管切除，這將導致正常賁門部抗反流生理屏障功能喪失，故會增加患者術后反流性食管炎風險［14］。同時，因殘胃胃腔較小，胃蠕動和收縮功能等均存在異常，加上手術所致胃順應性降低，而殘胃的胃壁細胞仍可繼續合成分泌胃酸，胃酸反流可進入食管內，破壞食管黏膜，使食管持續性處于痙攣狀態，增加幽門部壓力和胃排空阻力，繼而引起幽門口水腫，延緩胃排空，進一步增加反流性食管炎的發生風險［15-16］。對此，建議胃癌患者接受手術前，應綜合考慮患者病情及身體情況，盡可能選擇合理的術式，避免近端胃癌根治術廣泛施行，以減少反流性食管炎的發生。膽囊切除史：既往有膽囊切除史的胃癌患者因膽汁無法儲存，膽汁將持續排至腸道內，而代胃腸管并無賁門、幽門的抗反流瓣作用，因此反流性食管炎發生風險較高［17］。B-I 式消化道重建：B-I 式消化道重建不僅難以治療腫瘤直徑>5 cm 以上的患者，且殘胃剩余較少，殘胃張力較大導致吻合困難，改變消化道正常解剖生理結構，殘胃難以受到幽門及神經的支配，導致胃排空延遲，膽汁反流，從而易引起反流性食管炎［18］。對此，建議胃癌患者術前應結合患者實際情況與病情為其選擇最佳的消化道重建方式，且對于既往有膽囊切除史的患者，術后應指導患者合理飲食，盡可能減少膽汁反流，必要時可采取預防性膽囊切除。

綜上所述，部分胃癌患者術后仍有反流性食管炎發生高風險，可能與患者高BMI、近端胃癌根治術、膽囊切除史、B-I 消化道重建有關，臨床可針對上述因素制定合理干預方案，如合理控制飲食、預防性膽囊切除等，可能對減少胃癌患者術后反流性食管炎發生有積極意義。