以助產士為主導的分娩鎮(zhèn)痛管理對高齡初產婦第二產程時長、疼痛程度及產后盆底功能的影響

鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）吳夢歌 何留品 馮露平

高齡初產婦在臨床上一般被定義為年齡在35歲以上第一次進行分娩的產婦。高齡初產婦因其年齡的增長致使其陰道彈性、骨骼靈活性及體力等個方面不如適齡產婦，易導致難產的發(fā)生。目前臨床上針對高齡初產婦多以圍術期瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，可改善其生產過程中的疼痛程度，但可能引起盆腔臟器脫垂的發(fā)生[1]。研究[2]表明，以助產士為主導的分娩鎮(zhèn)痛管理干預高齡初產婦，可改善其生產產程時長，調控母嬰結局。本研究旨在探究以助產士為主導的分娩鎮(zhèn)痛管理對高齡初產婦的臨床應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年8月～2020年8月126例高齡初產婦為研究對象，依據(jù)疼痛管理的方法不同分為瑞芬太尼組和聯(lián)合干預組。瑞芬太尼組63例，年齡35～41歲，平均為（38.46±2.13）歲；孕周38～42周，平均為（40.25±1.12）周；新生兒體重2.5～4kg，平均為（3.25±0.13）kg。聯(lián)合干預組63例，年齡35～41歲，平均為（38.37±2.11）歲；孕周38～42周，平均為（40.15±1.03）周；新生兒體重2.5～4kg，平均為（3.25±0.12）kg。兩組基線資料經比較無差異，組間可比（P＞0.05）。納入《婦產科學(第9版)》[3]足月妊娠的診斷標準，年齡35～41歲。排除經產婦，盆腔臟器脫垂史等。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核并給予批準。

1.2 方法

1.2.1 瑞芬太尼組 給予圍術期瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。宮口開3cm，初產婦產程進入活躍期，經其靜脈將注藥泵（南通愛普醫(yī)療器械有限公司）連接，并在注藥泵內配置50mL0.9%生理鹽水以及1mL瑞芬太尼，將背景劑量設置為0.02μg·kg-1·min-1(5～6mL)，設置瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛劑量及自控劑量10～20μg（0.5～1.0mL），時間為3min。

1.2.2 聯(lián)合干預組 在瑞芬太尼組基礎上給予以助產士為主導的分娩鎮(zhèn)痛管理。①發(fā)放健康教育知識手冊，對初產婦及家屬講解分娩疼痛相關知識，包括引起分娩疼痛的原因，對母嬰的影響，以及與助產士取得良好配合度的重要性等。②使用視覺模擬評分量表（VAS）評估產婦潛伏期（T0）、活躍期（T1）、加速期（T2）、最大加速期（T3）、減速期（T4）疼痛程度，T0期3h/次，T1期2h/次，T2、T3、T4期30min。③對于中度疼痛（即VAS評分不大于5分）的初產婦應予以非藥物鎮(zhèn)痛，其方法為有壓迫法、心理干預、穴位按摩、拉瑪澤呼吸減痛法等，根據(jù)初產婦的實際情況選擇1～2種，若鎮(zhèn)痛不明顯，選擇合適的藥物進行鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標 VAS評分評估兩組在T0、T1、T2、T3、T4的疼痛程度，分數(shù)0～10分，分數(shù)越高表示疼痛系數(shù)越高。ICIQ-SF量表評估產后壓力性尿失禁(SUI)。POP-Q評估盆腔臟器脫垂情況。麥瀾德B4 PLUS型盆底康復生物刺激反饋儀測定盆底肌電，比較盆底肌電圖異常情況。Phiplis U22超聲診斷儀測定盆底超聲異常情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 依據(jù)SPSS23.0統(tǒng)計學軟件給予數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，以t檢驗，計數(shù)資料用%表示，以X2檢驗。P＜0.05為有顯著差異。

2 結果

2.1 疼痛程度 聯(lián)合干預組在T0、T1、T2、T3、T4時VAS評分水平均低于瑞芬太尼組（P＜0.05），見附表。

附表 兩組疼痛程度比較（±s,分）

附表 兩組疼痛程度比較（±s,分）

組別 T0 T1 T2 T3 T4瑞芬太尼組(n=63) 4.45±0.49 5.51±0.45 6.35±0.51 7.11±0.53 7.75±0.69聯(lián)合干預組(n=63) 3.56±0.43 4.79±0.56 5.76±0.62 6.17±0.64 7.06±0.71 t 10.8359 7.9549 5.8333 8.9788 5.5317 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 產后盆底功能 聯(lián)合干預組產后盆底功能異常率3.17%（2/63）低于瑞芬太尼組的9.52%（6/63），差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

高齡初產婦由于其年齡偏大，陰道彈性、骨骼靈活度以及整體體力等不如適齡期產婦，在生產的過程中會造成分娩時間過長，難產率增加，而且在分娩時甚至造成產道撕裂，出現(xiàn)大出血。現(xiàn)臨床上多采用圍術期瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛可改善高齡初產婦生產期間的疼痛，但對于母嬰結局的改善效果較不理想。研究[4]表明，以助產士為主導的分娩鎮(zhèn)痛管理可改善高齡初產婦的盆腔功能，緩解生產時的疼痛程度。

高齡初產婦由于尿道結締組織彈性下降，致使尿道的關閉功能異常，最終導致SUI的發(fā)生。圍術期通過應用瑞芬太尼進行靜脈自控鎮(zhèn)痛，可快速起效，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但由于產婦的情緒亦影響產程，致使產程延長，導致會陰側切、產鉗助產的發(fā)生。以助產士為主導的分娩鎮(zhèn)痛管理通過對高齡初產婦及其家屬早期進行分娩前分娩疼痛管理的相關指導，為產婦提前打好預防針，打消產婦的焦慮恐懼心理；且做好疼痛評估，便于后續(xù)助產士以及專科醫(yī)師能及時掌握疼痛程度，快速對產婦的鎮(zhèn)痛方案作出判斷；并且拉瑪澤呼吸訓練通過對產婦全身肌肉的放松，便于陰道肌肉的松弛，緩解產程疼痛；利于胎兒分娩，降低因產程過長對尿道支撐結構及膀胱頸的破壞及對盆底肌肉、韌帶、筋膜的過度牽拉，避免尿道周圍結締組織損傷，降低SUI和盆腔臟器脫垂的發(fā)生[5]。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預組在T0、T1、T2、T3、T4時VAS評分水平低于瑞芬太尼組；產后盆底功能異常率較瑞芬太尼組低，無差異，表明兩種方案對高齡初產婦的盆底功能均未引起明顯變化，安全性較高，以助產士為主導的分娩鎮(zhèn)痛管理可調控高齡初產婦生產期間的疼痛程度，不增加盆底功能異常的風險。

綜上所述，以助產士為主導的分娩鎮(zhèn)痛管理通過對高齡初產婦進行分娩前產程疼痛教育，緩解產程疼痛，安全性較高，療效優(yōu)于圍術期瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛干預，值得臨床推廣應用。