不同就診方式對急性前壁ST段抬高心肌梗死患者救治效率及預后的影響

鄭州市中心醫院（450000）宋婉寧

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見的危急重癥心血管疾病，患者由于血管完全阻塞或冠狀動脈血供應減少導致其病情進展快、死亡率高。急診經皮冠狀動脈介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術能有效挽救STEMI患者瀕死的心肌細胞，增加患者心肌血流量，改善患者預后[1]。然而PCI手術具有嚴格的時間窗限制，目前普遍認為PCI術門-囊時間（DTB）在90min內可顯著提高患者救治成功率[2]。然而，國內常規就診模式及“120”來院就診方式于院前及入院后分診浪費不少時間，導致患者難以在發病90min內完成PCI術，影響患者PCI救治效果。因此，本研究將探討不同的就診方式對STEMI患者就診時間及救治效率的影響，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2019年1月～2019年12月選取本院急診科收治的STEMI患者115例，患者知情同意，愿意配合本次研究。根據患者就診方式差異分為常規就診組（A組，n=35），男18例、女17例，年齡（63.12±2.96）歲，NYHA心功能分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級15例；120來院組（B組，n=40），男22例、女18例，年齡（62.98±3.33）歲，NYHA心功能分級：Ⅰ級22例、Ⅱ級18例；院前急救系統轉運組（EMS）（C組，n=40），男21例、女19例，年齡（62.41±3.45）歲，NYHA心功能分級：Ⅰ級23例、Ⅱ級17例。三組臨床資料比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 A組患者采用常規就診方法，即患者發病后由家屬自行送至急診科就診，分診后對患者進行搶救并通知介入科醫師進行會診，為患者開通綠色救治通道進入導管室；B組患者在家呼叫“120”就診，即由患者本人或其家屬呼叫“120”救護車，由急診車送至急診科，入院后對患者進行分診，并送至急診救治，然后邀請介入科醫師對患者進行介入治療；C組患者采用EMS系統就診，即由患者及其家屬呼叫“120”急救車，隨車心內科醫師現場為患者行心電圖檢查，并將心電圖檢查結果及時通過微信或QQ傳送回科室，科室立即召集心內科及介入科主治醫師對患者病情進行共同會診并最終確認診斷方案，同時通知導管室做好準備，患者入院后立即將其送至導管室內進行治療。見附圖。

附圖 STEMI患者不同就診方式流程圖

1.3 觀察指標 比較3組患者總缺血時間、院前延誤時間、入院后至導管室等待時間、門-囊時間（DTB）、門-字時間（DTS）、字囊時間（STB）、介入操作時間、DTB達標率、患者救治成功率、醫療糾紛發生率及家屬滿意率。總缺血時間即胸痛發作至球囊擴張時間；院前延誤時間是指胸痛發作至入院行PCI的時間；入院后至導管室等待時間指入院至等待PCI時間；DTB指患者入PCI醫院至球囊擴張時間；DTS指患者從入PCI至家屬簽署手術知情同意書時間；STB是指患者從家屬簽手術同意書至球囊擴張時間；介入操作時間是指患者PCI術值球囊擴張實施后血管再通時間間隔。家屬滿意率采用患者滿意度調查問卷進行評價，問卷共10個條目，賦值0～3分，總評分>20分為滿意。

1.4 統計學方法 數據的分析選擇運用的是SPSS21.0軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組DTB達標率、患者救治成功率、醫療糾紛發生率及家屬滿意率以%代表，運用χ2檢驗，P<0.05則對比差異存在統計學價值。

2 結果

2.1 不同就診方式對患者預后的影響 C組DTB達標率（100.00%）及滿意率（97.50%）高于A組（68.57%、62.50%）、B組（70.00%、70.00%）（P<0.05），而C組、A組救治成功率分別為100.00%、80.00%，高于B組的75.00%（P<0.05），而C組醫療糾紛發生率為2.50%，低于A組（22.86%）和B組（20.00%）（P<0.05）。

2.2 不同就診方式患者就診時間比較 C組總缺血時間、院前延誤時間、入院后至導管室等待時間、DTB、DTS、STB、介入操作時間均短于A組和B組（P<0.05），而B組總缺血時間、院前延誤時間短于A組（P<0.05），見附表。

附表 不同就診方式患者就診時間比較（±s）

附表 不同就診方式患者就診時間比較（±s）

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

等待時間（min） DTB（min） DTS（min） STB（min） 介入操作時間（min）組別例數總缺血時間（min）院前延誤時間（min）入院后至導管室A組 35 412.22±6.88 110.52±7.25 10.85±1.22 108.25±21.02 121.52±9.26 95.12±10.22 35.88±4.85 B組 40 312.11±5.36* 98.63±6.89* 10.25±1.36 107.22±19.98 120.52±10.11 94.25±8.63 34.12±5.02 C組 40 225.22±5.17*# 45.22±5.74*# 1.22±0.82 78.11±17.02 105.22±8.75 64.85±7.69 25.22±4.69 F 96.902 10.614 85.255 50.547 36.884 148.25 53.513 P<0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

3 討論

對早期STEMI患者行早期介入手術治療能有效改善患者心肌再灌注，挽救患者瀕死的心肌細胞，降低患者死亡率[3]。急診介入手術是改善STEMI患者心肌再灌注及病變血管再通的主要診療手段，其中臨床診療指南建議將DTB時間控制在90min內，但受各種因素影響目前醫院難以達到上述標準[4]。臨床上不少患者由于錯過了DTB最佳時間窗，導致其治療效果受影響。研究指出[5]，采取有效的就診方式能有效縮短患者就診時間，提高患者DTB達標率，從而改善患者預后。本研究結果中A組、B組DBT達標率分為68.57%、70%均未達到世界衛生組織要求的75%。但A組、B組DBT達標率高于其他文獻，這可能由于本院對患者啟動了綠色救治通道有關，通過啟動綠色救治通道簡化了患者院內轉運流程，縮短了患者由急診進入導管室的時間，從而提高了患者DBT達標率及搶救成功率。

本研究中C組總缺血時間、院前延誤時間、入院后至導管室等待時間、DTB、DTS、STB、介入操作時間均短于A組和B組（P<0.05），表明與常規就診和“120就診模式”相比，EMS就診模式能有效縮短STEMI患者就診時間，提高患者DBT達標率。而B組總缺血時間、院前延誤時間短于A組（P<0.05），這表明“120就診模式”較自行就診模式能節省院前時間，因此對于未有條件開展EMS就診模式的地區可選擇“120就診模式”節省院前就醫時間。EMS就診模式是歐美臨床診療指南推薦的措施之一，主要是利用信息化手段在患者送院途中將患者心電圖診斷信息及病情及時傳送至急診科，急診科接收患者信息后提前做好介入手術相關準備，提高患者就診效率[6]。心電圖是STEMI患者病情判斷的重要依據，EMS就診模式在院前將心電圖發送給急診科室能縮短患者院內各種診查時間，使患者能快速確診，加快患者轉運，縮短患者就診時間[7]。另有研究[8]指出，心電圖遠程傳輸后ACS患者90min內完成球囊擴張的比例超過30%。同時“120”急救車內接診醫師通過與急診醫師強化溝通，使急診醫師能第一時間獲得患者心電圖資料并與介入科醫師共同商討患者治療方案，對于介入手術指征明確的患者在其送院后第一時間為其安排介入手術，從而簡化了患者就診流程，縮短了患者院內就診時間，為患者介入手術贏得了寶貴的時間窗，提高了患者救治成功率，降低了患者院內由于各種繁瑣流程而引起的醫療糾紛事件，進而提高了患者對急診服務的滿意度。

綜上所述，EMS就診方式能有效提高急診STEMI患者救治效果，縮短患者救治時間，提高患者DTB達標率及救治成功率，從而提高患者家屬對急診的滿意度。