社區“5+1”分階段達標管理用于糖尿病中的價值分析

天津市紅橋區邵公莊街社區衛生服務中心（300122）劉晉

2型糖尿病為高發慢性代謝性疾病，我國2型糖尿病患者群體龐大，位居世界第一，發病率高達10.4%[1]。患者主要為老年人，長期院外自我護理，患者容易懈怠，加上缺乏準確有效的技術支持和護理干預，容易出現血糖控制不佳，引起并發癥，對其生活質量和健康造成惡劣影響。近年來社區醫療和護理受廣泛重視，“5+1”分階段達標管理也被許多研究指出能改善慢性病患者血糖、血壓等水平，利于并發癥預防，筆者分析其用于社區2型糖尿病護理中的價值，報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：簽署知情同意書；符合1999年世界衛生組織制定的診斷標準。研究獲得醫院倫理委員會批準。隨機數字表法將筆者社區2019年12月～2020年12月122例2型糖尿病患者分為兩組。觀察組：男33例，女30例；年齡40～73歲，平均（53.43±8.21）歲；病程3～18年，平均（7.32±1.43）年。對照組：男33例，女26例；年齡43～75歲，平均（54.09±9.31）歲；病程2～16年，平均（7.27±1.39）年。兩組以上資料對比，P＞0.05。

1.2 方法 對照組采用常規護理：掌握血糖、血壓、飲食、鍛煉、用藥等情況；血糖控制滿意，3個月隨訪1次，不滿意或有不良反應，調整用藥并隨訪2周；依舊控制不佳者轉診并隨訪2周。觀察組行“5+1”分階段達標管理，主要包括：（1）準備。首次評估前除常規健康教育外，增加“5+1”相關知識教育，使其認知該種干預方式的目的、意義和已知效果，以及本次干預將目標的分段方法。（2）目標制定。基礎目標：糖化血紅蛋白＜7%。設定階段附加目標：剩余的“5+1”中的內容。設定測評階段：每3個月測評1次。目標個體化：與患者深入溝通，通過首測結果，適當增加目標。對用藥依從性不高者，可將下一階段目標設定為減少漏服藥次數或減少不按時用藥次數，直至完全按醫囑用藥。（3）路徑。首評后設定下階段目標。二次測評測和處理：①達標，進入3個月維持階段。②不達標，與患者溝通，調整目標，隨訪頻率為1次/2周。三次測評和處理：①達標進入3個月維持階段；②首次次出現不達標，調整目標，鼓勵堅持，3個月后測評；③連續未完成目標，歸為重點干預對象，一對一健康教育、增加家屬干預和隨訪頻率提高其自我責任感，再次調整方案，隨訪為1次/周，3個月后測評。之后按以上流程循環進行。1年時指導患者1次并發癥篩查。

1.3 觀察指標 測干預前、干預6個月和1年糖化血紅蛋白、餐后2h血糖、空腹血糖水平；干預前和干預1年后記錄糖尿病患者生存質量特異性量表，包括生理、心理、社會關系、治療，總分0～24分，越低越好[2]。評估糖尿病自我管理量表中文版，20條目，5個維度（遵醫囑用藥、血糖監測、運動鍛煉、飲食控制、足部護理），＞28分為好。記錄1年并發癥篩查率。

1.4 統計學分析 用SPSS21.0分析數據，正態分布計量資料用“±s”表示，兩者比較用t檢驗，不同時間比較行重復測量方差分析，F檢驗；計數資料以“%”表示，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖對比 干預前兩組血糖指標比較，P＞0.05；干預6個月、1年，觀察組上述指標低于對照組，P＜0.05。見附表1。

附表1 兩組血糖對比（±s）

附表1 兩組血糖對比（±s）

注：“*”時間F=65.62（P=0.0000）。“#”時間F=71.97（P=0.0000）。“@”時間F=60.32（P=0.0000）。

組別 糖化血紅蛋白*（%） 餐后2h血糖#（mmol/L） 空腹血糖@（mmol/L）干預前 干預6個月 干預1年 干預前 干預6個月 干預1年 干預前 干預6個月 干預1年觀察組 7.67±0.88 5.87±0.56 5.35±0.48 10.87±1.54 8.58±1.03 8.24±0.92 7.84±1.39 5.98±0.98 5.72±0.73對照組 7.64±0.87 6.41±0.69 6.80±0.57 10.85±1.56 9.61±1.22 10.05±1.23 7.80±1.47 6.75±0.88 7.34±0.83 t 0.189 4.774 15.233 0.065 5.050 9.242 0.155 4.555 11.465 P 0.850 0.0000 0.0000 0.9484 0.0000 0.0000 0.8775 0.0000 0.0000

2.2 兩組生存質量對比 干預前兩組DSQL、自我管理行為總分比較，P＞0.0 5；1年后觀察組DSQL總分（14.32±1.42）低于對照組的（17.73±1.54），自我管理行為總分（2 5.1 9±2.5 8）高于對照組的（20.21±2.32），P＜0.05。

2.3 并發癥篩查率結果 觀察組足病、眼底、腎功能篩查率高于對照組，P＜0.05。見附表2。

附表2 兩組并發癥篩查率比較[n(%)]

3 討論

“5+1”模式是美國國籍糖尿病中心提出的糖尿病分階段管理理念，揉合循證醫學下的糖尿病管理實踐指南以及臨床決策流程，涉及對患者血壓以及生活習慣和用藥的管理，使目標具體化，并且通過目標完成情況層層篩查出那些依從性較差或者具有更多風險行為和指標的患者，作為重點管理對象，提高干預針對性[3]。

本研究中，對照組采用常規護理，在1年時糖化血紅蛋白、餐后2h血糖、空腹血糖雖然低于干預前，但較之6個月已經出現回升趨勢，且1年并發癥篩查率低。這與患者長期缺少有力的外界干預以及自我管理能力較差有關。本研究中，觀察組應用社區“5+1”分階段達標管理，結果顯示干預6個月、1年時觀察組糖化血紅蛋白、餐后2h血糖、空腹血糖降低且低于對照組；1年后觀察組DSQL總分低于對照組，自我管理行為總分高于對照組，觀察組足病、眼底、腎功能篩查率高于對照組，P＜0.05。說明這種社區護理干預方式能有效干預遠期血糖控制效果，提高自我管理行為和生活質量以及并發癥篩查率。這種護理管理方式明確并量化目標，根據患者個體情況酌情調整干預方案，設立患者比較容易完成的目標，提高其主觀能動性和長期自我管理能力。患者自我管理能力得到提高，而血糖控制良好是降低眼底病變、腎病等并發癥風險的重要途徑，可預防和延緩糖尿病本身以及并發癥身體健康和生存質量的不良影響。

綜上所述，“5+1”分階段達標管理用于社區2型糖尿病中能提高其自我管理能力、并發癥篩查率和生活質量。