《國家基本藥物目錄》中的中成藥說明書項目若干問題探討

李春曉 孫靜雅 凌霄 李學林 趙婭 張博

中圖分類號 R97 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）13-1616-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.13.14

摘 要 目的：調查研究《國家基本藥物目錄》中的中成藥說明書項目標注存在的問題，為中成藥的合理應用、說明書修訂提供依據。方法：搜集2018年版《國家基本藥物目錄》所載的268個中成藥品種的不同劑型的465份說明書，統計分析藥品說明書項目標注率及內容中存在的問題。結果：465份說明書中，注意事項標注率為86.88%，不良反應、藥動學、禁忌、藥物相互作用、臨床試驗、藥理毒理、藥理作用標注率低，分別為20.64%、0.21%、30.1%、1.07%、2.36%、8.81%、1.93%;其他項目全部標注。說明書成分項表述不完善，未完全列出所含中藥飲片、輔料信息的分別占2.15%、48.81%;功能主治項表述不統一、不規范，共有12種表述方法，其中16.5%的主治項中缺乏中醫適應證;規格項表述不統一、不規范，有5種表述方法;用法用量項標注不明確，且465份說明書都未提及老人、孕婦及哺乳期婦女的用法用量;藥物相互作用、不良反應、注意事項、禁忌項表述不全面，無實質性內容，只有0.64%標注了與化學藥的相互作用、12.68%標注了禁忌內容。結論：2018年版《國家基本藥物目錄》的中成藥說明書項目存在表述不規范、不完整等問題。應加大力度建立健全中成藥信息收集與反饋機制，出臺政策支持企業開展上市后的基礎和臨床研究;并通過積極開展符合中醫特色的基礎和臨床研究，以中醫藥理論為指導結合最新的研究成果，進一步完善中成藥說明書內容。

關鍵詞 國家基本藥物目錄;中成藥說明書;合理用藥;特殊人群用藥

Discussion on Some Problems of the Items in Chinese Patent Medicine Instruction in National Essential Medicine List

LI Chunxiao1，2，SUN Jingya1，3，LING Xiao1，2，LI Xuelin1，2，ZHAO Ya1，2，ZHANG Bo1，2（1. Dept. of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM/Henan Province Engineering Laboratory for Clinical Evaluation Technology of TCM，Zhengzhou 450000，China; 2. Collaborative Innovation Center for Chinese Medicine and Respiratory Diseases Co-constructed by Henan Province & Education Ministry of P.R. China， Zhengzhou 450000，China; 3. Clinical Pharmacy Department，Luanchuan County Hospital of TCM，Henan Luoyang 471500，China）

ABSTRACT OBJECTIVE：To investigate and study the problems in the items labeling of Chinese patent medicine instructions in National Essential Medicines List， and to provide reference for rational drug use and instruction revision. METHODS： Totally 268 Chinese patent medicines contained in the 2018 edition of National Essential Medicines List， including 465 instructions of different dosage forms，were collected，and the labeling rate and content problems of drug instructions were counted. RESULTS：Of the 465 instructions，86.88% were labeled with cautions. The labeling rates of ADR，pharmacokinetics，contraindications，drug interactions，clinical trials，pharmacological toxicology and pharmacological action were low，being 20.64%，0.21%，30.1%，1.07%，2.36%，8.81%，1.93%. All other items were labeled. Incomplete description of ingredients，incomplete information of decoction pieces and excipients accounted for 2.15% and 48.81%，respectively; the expression of functional indications was varied， and there were 12 expression methods，among which 16.5% of indications lacked TCM indications; specifications were not uniform， and there were 5 expression methods; usage and dosage were not clearly marked，and 465 instructions did not mention the usage and dosage for the elderly or pregnant and lactating women. Drug interactions，ADR，matters needing attention and contraindications were not fully described with no substantive content; only 0.64% marked interaction with chemical medicine and 12.68% marked contraindication content. CONCLUSIONS：There are some problems in the description of Chinese patent medicine instructions in 2018 edition of National Essential Medicine List， such as non-standard and incomplete. It is suggested to strengthen efforts to establish and improve the information collection and feedback mechanism of Chinese patent medicine，and introduce policies to support enterprises to carry out basic and clinical research after listing; and through actively carrying out basic and clinical research in line with the characteristics of traditional Chinese medicine，guided by the theory of traditional Chinese medicine，combined with the latest research results，so as to further improve the contents of Chinese patent medicine instructions.

KEYWORDS National Essential Medicine List; Chinese patent medicine instruction; Rational drug use; Medication for special population

藥品說明書是載明藥品重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南，應當包含藥品的安全性和有效性信息。按照國家食品藥品監督管理局頒布的《藥品說明書和標簽管理規定》[1]、《關于印發中藥、天然藥物處方藥說明書格式內容書寫要求及撰寫指導原則的通知》[2]（以下簡稱《指導原則》）和《中成藥非處方藥說明書規范細則》[3]的規定，中成藥說明書必須包括以下內容：藥品名稱、成分、性狀、功能主治/適應證、規格、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項、孕婦及哺乳期婦女用藥、兒童用藥、老年用藥、藥物相互作用、臨床試驗、藥理毒理、藥動學、貯藏、包裝、有效期、執行標準、批準文號、生產企業;對于因缺乏可靠的實驗或者文獻依據而無法表述的內容，說明書保留該項標題并應當注明“尚不明確”。《國家基本藥物目錄》（以下簡稱“基藥目錄”）是醫療機構配備使用藥品的依據，筆者在臨床實踐中發現，基藥目錄中收錄的許多中成藥說明書存在諸如成分表述不全、功能主治表述形式多樣、特殊人群用法用量模糊、不良反應及注意事項無實質性內容等問題。基于此，筆者擬對目前2018年版基藥目錄的中成藥說明書項目存在的問題進行梳理，以期為國家政策的制定部門和醫藥企業提供參考，為完善中成藥說明書內容，以及上市后評價、臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過藥智網（https：//db.yaozh.com/）搜集查閱2018年版基藥目錄收錄的內科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、骨傷外科、兒科用藥的268個品種的中成藥說明書。根據268個中成藥品種的不同劑型分類，共獲取包括83份丸劑、91份顆粒劑、87份片劑、1份緩釋片、2份軟膏劑、13份膏劑（硬膏）、113份膠囊劑、8份軟膠囊、8份注射劑（含凍干粉）、20份合劑（含口服液）、11份散劑、3份糖漿劑、7份滴丸劑、2份氣霧劑、1份涂劑、2份栓劑、2份酊劑、3份外用溶液劑、2份滴眼劑、1份凝膠劑、5份其他劑型的具有代表性企業的藥品說明書共465份。

1.2 方法

將268個品種的不同劑型共465份說明書中的藥品名稱、成分、規格、功能主治、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項、藥物相互作用、臨床試驗、藥理毒理、藥理作用、藥動學等13個項目錄入Excel軟件中進行分類統計分析。

2 結果

2.1 中成藥說明書中各項目標注的整體情況

對465份中成藥說明書中的13個項目統計其標注情況，其中“尚不明確”等無實質性信息的全部作為未標注處理。結果顯示，465份說明書除藥品名稱、成分、規格、功能主治、用法用量項目全部標注外，其余項目均有不同程度的未標注現象，詳見表1。

2.2 成分項信息

對465份中成藥說明書的成分項信息進行統計，結果顯示，未完全列出所含中藥飲片信息的有11份（其中含國家保密處方藥品說明書5份），未完全列出所含輔料信息的有227份，成分信息或來源模糊的有18份，詳見表2（注：表中“*”表示國家保密處方，“Δ”表示《指導原則》未作明確要求）。

2.3 功能主治項信息

465份中成藥說明書中的功能主治項共有12種表述方式，其中功能以“中醫”表述，主治以“中醫證候/病機+臨床癥狀”或“中醫證型/病機+臨床癥狀+西醫病名”表述的較多，分別占46.5%、34.40%;功能和主治都以“化學藥”表述或功能以“中醫+西醫”表述，主治以“西醫病名+臨床癥狀”或“中醫證候+西醫病名”或“西醫病名”表述的最少，各占0.22%，詳見表3。

2.4 規格項信息

465份中成藥說明書中有431份的規格項以制劑成型后的包裝重量或裝量（每袋、每粒、每片重量）標注，3份以片芯、基片重量標注，16份以相當于原藥材（或生藥、提取物）的重量標注，12份以處方中主要有效成分（含化學藥）的含量標注，3份以處方中主要有效部位（或有效組分）的含量標注，詳見表4。

2.5 用法用量項信息

465份中成藥說明書中未標注起始劑量的有1份，標注日最大劑量的有1份，標注單次劑量相當于原藥材劑量的有1份，根據病情、病種調整劑量的有21份;標注用藥間隔時間的有5份，標注用藥時間的有32份;50份標注了用藥療程，12份標注了藥引子;25份標注了兒童具體用量，17份兒童用量標注不具體（如僅標注小兒酌量或遵醫囑），2份標注了腎功能異常者的具體用法用量，1份標注了合并用藥的用法用量，詳見表5（注：表中標注兒童具體用量的不包含兒科用藥）。

2.6 不良反應項信息

465份中成藥說明書中有57份標注了不良反應發生率（發生率描述為“個別”“部分”的未作統計），47份標注了不良反應累及器官/系統損害，73份標注了不良反應的臨床表現，15份標注了不良反應的嚴重程度，詳見表6。

2.7 注意事項/禁忌項信息

465份中成藥說明書的注意事項/禁忌項中，標注了特殊人群中的老年人用藥的有119/0份，標注了兒童用藥的有142/6份，標注了孕婦及哺乳期婦女用藥的有172/29份，標注了肝腎功能異常患者用藥的有65/2份;標注了特殊病種用藥的有179/12份，標注了特殊證型用藥的有80/6份，標注了特殊服用方法的有4/0份，標注了聯合用藥的有95/0份，標注了含有毒性藥品的有10/0份，標注了飲食注意/禁忌的有203/4份，標注了定期復查指標的有13份，詳見表7（表中，注意事項為“孕婦慎用，兒童、哺乳期婦女、年老體弱者應在醫師指導下服用”等視為有標注）。

2.8 藥物相互作用

465份中成藥說明書中僅有3份標注了與化學藥的相互作用，1份標注了與“十八反”“十九畏”中藥的相互作用，1份標注了與“含有毒性的中藥”的相互作用，詳見表8。

2.9 藥動學、藥理毒理、藥理作用和臨床試驗

465份中成藥說明書中對藥動學、藥理毒理、藥理作用、臨床試驗的標注信息較少。其中，僅有1份消渴丸標注了藥動學信息，且只對藥物的吸收進行了描述;藥理毒理項大多只標注了動物實驗的結果，未對實驗方法進行詳細闡述（例如蘇黃止咳膠囊）;藥理作用項標注了臨床藥理學實驗的較少（例如唐草片），大部分只標注了實驗藥理學，且只標注了實驗結果，未進行作用機制等的描述（例如茵梔黃顆粒）;相較于藥動學、藥理毒理及藥理作用，臨床試驗的標注較詳細，例如疏風解毒膠囊對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗的給藥對象、方法、結果等進行了詳細描述。

3 討論

3.1 說明書成分項表述不完善

對于國家絕對保密的處方（例如云南白藥膠囊等），《指導原則》可以不完全列出其成分項信息;但是對于部分非國家保密處方的中成藥，可能出于對處方的保密，有些廠家在說明書中沒有標注完整的組成成分（例如季德勝蛇藥片僅標注了重樓、干蟾皮、蜈蚣、地錦草等[4]）。對于上述情況，醫師和藥師均無法判斷該藥是否含有毒成分或存在配伍禁忌，可能存在用藥安全隱患，尤其是在聯合用藥時，無法判斷是否存在重復用藥的情況。對于這些出于保密不能列出成分信息的說明書，應該對與藥物安全性相關的內容如“十八反”“十九畏”及中藥與化學藥的相互作用等內容進行標注。另外，約50%的說明書中未完全列出藥品所含的輔料信息，例如感冒清熱膠囊成分項中列有荊芥穗、薄荷、防風、柴胡、紫蘇葉、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁、蘆根，但無輔料信息[4]。中成藥在制劑成型的時候如果加入了輔料，可能會導致藥物產生相互作用，增加發生藥物不良反應的風險。因此，說明書中輔料信息的缺失會導致醫護人員對藥品信息獲取不全面，增加了潛在的用藥風險[5-6]。

3.2 說明書中功能主治項表述不統一、不規范，部分主治項缺少中醫的適應證

《指導原則》指出，中藥藥品的主治項中一般應有相應的中醫證候或中醫病機的表述。本研究中的465份中成藥說明書的功能主治項共有12種表述方法，其中8種表述方法（共涉及77份說明書）未涉及到中醫證候或中醫病機的表述。例如，附子理中片說明書的功能項表述“溫中健脾”符合要求，而主治項表述“用于脘腹冷痛、肢冷便溏”則只有臨床癥狀[7];辛夷鼻炎丸說明書的功能項表述“祛風，清熱，解毒”符合要求，而主治表述“用于鼻炎”則只有西醫病名表述[4]。上述兩者都無中醫證候或中醫病機的表述，這樣的主治表述偏離了中醫“同病異治，異病同治”的治療原則，限制了中成藥的使用。而中成藥應該是在中醫理論指導下應用的，根據《中成藥臨床應用指導原則》，中成藥臨床使用時可以辨證用藥，也可以辨病、辨證結合用藥。但居于主導地位的還是辨“證”，故主治項應突出該藥所適用的中醫病機、證候信息[8]，否則無法有效地指導醫師、藥師和患者安全合理地應用中成藥，造成不對證的結果[9]。

3.3 說明中規格項表述不統一、不規范

規格項是說明書極為重要的部分，目前缺少對該項的明確規定和要求，其表述仍存在不統一、不規范的現象[10]。本研究統計的465份中成藥說明書中有5種表述方法，其中“以制劑成型后的包裝重量或裝量（每袋、每粒、每片重量）標注”最多見，共有431份;“以相當于原藥材（或生藥、提取物）的重量標注”[11]較少見，只有16份，例如桂龍咳喘寧膠囊標注為“每粒裝0.3 g，相當于飲片1 g”。劑量是藥效的關鍵，古話說“中醫不傳之秘在于量也”。中成藥多由湯劑發展過來的，其劑量由湯劑按照一定的比例換算而來。成分項沒有列出單味中藥的飲片劑量、用法用量項也沒有表述單次服用的飲片劑量等這一類規格表述的缺失，導致不能準確地換算單次劑量的原飲片劑量，與湯劑劑量無法對照，無法保證同種藥品不同劑型之間量的轉化無差異，無法準確計算個體化給藥劑量。特別是聯合用藥時，一些有毒性的飲片在服用過程中可能因劑量不足達不到療效，或劑量過大又會引起不良反應;而肝腎功能不全等特殊人群對藥物的清除和代謝能力存在明顯的差異，若給劑量無標準可循，則給用藥安全帶來巨大隱患。此外，處方審核、合理用藥評價常需參考藥品說明書，尤其在聯合使用含有同種成分、有毒成分或作用機制相似的中成藥時，若缺少規格信息，則無法判斷是否超劑量用藥、是否合理安全，給處方審核帶來不便。

3.4 說明書中用法用量項標注不明確

用法用量是說明書的核心部分，直接關系到用藥的有效性和安全性。本項的內容既要詳細，又要有可讀性，而大多數中成藥說明書僅標注了每天幾次[12]。《指導原則》第10條用法用量項明確規定，給藥時間應標明餐前、餐后、睡前、間隔時間及療程等。本研究統計的465份中成藥說明書中只有87份明確標注了服用時間，其中5份標注了用藥間隔時間，32份標注了用藥時辰，50份標注了用藥療程。此外《中成藥非處方藥說明書規范細則》指出，老年人或兒童等特殊人群的用法用量不得使用“兒童酌減”或“老年人酌減”等表述方法[3]，但本次統計的465份中成藥說明書中有17份仍標注為“兒童酌減”。兒童處于生長發育期，其自身藥物代謝酶分泌不夠，與成年人相比，其機體對藥物的耐受性差而敏感性高;另外，小兒血腦屏障不完善，藥物易通過血腦屏障到達神經中樞，容易引起藥源性疾病和不良反應[13]。因此，對于兒童必須要標注具體的用量。另外，465份說明書中都未提及到老人、孕婦及哺乳期婦女的用法用量。老年人由于年齡的增長，機體各組織器官功能衰退，藥物的吸收、分布、代謝和排泄都受到影響，且其肝臟代謝能力只有年輕人的65%，更容易造成藥物的蓄積[10];另一方面，某些藥物可能會通過胎盤、乳汁，給胎兒和嬰兒帶來安全隱患，所以說明書中需加強老人、孕婦及哺乳期婦女用量的標注。

3.5 說明書中藥物相互作用、不良反應、注意事項、禁忌項表述不全面

藥物相互作用、不良反應、注意事項、禁忌項是臨床安全用藥的依據，但是本研究統計的465份中成藥說明書中這些項目的表述不盡人意。（1）藥物相互作用項：關于藥物相互作用，說明書應該注明服藥期間可能與其他藥物（包括中成藥與化學藥）產生的相互作用。在465份中成藥說明書中，只有3份說明書標注了相互作用，例如健脾生血顆粒標注了“本品與磷酸鹽類、四環素類及鞣酸類同服，可妨礙鐵的吸收”，生脈注射液標注了“本品不宜與含藜蘆或五靈脂的藥物同時使用”;又如其他說明書大多表述“如與其他藥物同時使用可能會發生藥物相互作用，詳情請咨詢醫師或藥師”，而無實質性的內容。（2）不良反應項：《指導原則》要求列出的不良反應可根據器官系統、反應的嚴重程度、發生頻率或毒理機制，或綜合上述情況來進行分類;如已有來源于規范的臨床試驗的不良反應發生率結果，應按頻率的高低順序列出;在同類不良反應中，應將較嚴重的不良反應列在前面;如沒有來源于嚴格臨床試驗的不良反應發生率資料，應將其分類和各類不良反應按嚴重程度從重到輕列出。但是本研究統計的465份中成藥說明書不良反應的表述均較籠統，基本描述的是過敏、消化道等系統的共性特點，對于不同藥特發的不良反應描述得并不詳細;對于不良反應發生率，有些采用“個別”“部分”等模糊的詞語描述，如百令膠囊標注了“個別咽部不適”，但未按照不良反應發生的頻率高低排序。（3）禁忌項：《指導原則》要求必須闡述藥品不能應用的各種情況。但是本次統計的結果顯示，該項目標注率低，465份中成藥說明書中只有59份有標注禁忌內容，大多僅描述為“尚不明確”。例如，大黃蟄蟲丸，含有土鱉蟲、水蛭等破血化瘀藥，有說明書禁忌項仍標注為“尚不明確”。（4）注意事項：《指導原則》要求該項下應該列出使用該藥品時必須注意的問題，包括需要慎用的情況（如肝功能、腎功能、中醫特殊證候和體質的問題等）。本研究統計的465份中成藥說明書表述內容雷同，如多為飲食注意，對特殊人群則一般提示“體虛者慎用，兒童、孕婦、哺乳期婦女、年老患者應在醫師指導下服用”。藥物相互作用、不良反應、注意事項、禁忌項是合理安全用藥的核心部分，上述項目的缺失或不全，會給合理用藥和安全帶來隱患。例如，風濕骨痛膠囊含有制川烏、制草烏成分，根據“十八反”“十九畏”原則不能與含半夏的制劑合用，但是其相互作用項卻標注為“無”。另外，對于孕婦是禁用的藥品，如含有川烏、草烏毒性成分的小活絡丸禁忌項標注了“孕婦禁用”，但其說明書注意事項仍標注為“尚不明確”。上述情況均可能造成潛在的用藥風險。

4 結語

2018年版基藥目錄的中成藥說明書仍存在諸多問題，給合理用藥的有效性和安全性帶來隱患。基于歷史原因，現有的上市中成藥由地方審批上市的品種數量占了相當大的比例，后經部頒標準、地方標準升國家標準以及標準提高行動計劃等，該類產品的質量標準均納入了國家標準系列，并不同程度地得到了提高。盡管如此，該類產品總體上的研究基礎相對薄弱，研究也不深入，導致說明書中許多內容缺乏研究資料支撐;同時，《指導原則》指出未進行相關研究的可不列此項，導致許多藥品說明書的更新滯后。

針對這一現象，需要多方面共同努力解決：一方面，國家應建立健全的中成藥信息收集與反饋機制，如根據國家不良反應監測機構數據庫及時收集更新的不良反應信息，完善中成藥說明書內容，對不良反應等相關信息進行深入研究與分析;另一方面，國家應出臺政策支持企業做上市后的基礎和臨床研究，藥品上市后持有人應積極開展符合中醫藥特點的基礎和臨床研究，進一步細化《指導原則》，為完善中成藥說明書內容和臨床合理用藥提供科學依據。

參考文獻

[ 1 ] 國家食品藥品監督管理局.藥品說明書和標簽管理規定[EB/OL].（2006-03-10）[2020-12-22].http：//www.gov.cn/flfg/2006-03/16/content_228465.htm.

[ 2 ] 國家食品藥品監督管理局.關于印發中藥、天然藥物處方藥說明書格式內容書寫要求及撰寫指導原則的通知[EB/OL].（2006-07-20）[2020-12-23].http：//www.satcm.gov.cn/fajiansi/zhengcewenjian/2018-03-24/2624.html.

[ 3 ] 國家食品藥品監督管理局.關于印發非處方藥說明書規范細則的通知[EB/OL].（2006-06-20）[2020-12-21].https：//www.nmpa.gov.cn/xxgk/fgwj/gzwj/gzwjyp/20061020010- 101266.html.

[ 4 ] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部[S]. 2015年版.北京：中國醫藥科技出版社，2015：985-985，1070- 1647.

[ 5 ] 林薇，余莉，吳倫.我院 217 例中成藥不良反應報告中不合理用藥情況分析[J].中國藥師，2017，20（8）：1442- 1444.

[ 6 ] 許錦，劉彬，王慶陽，等.某三級甲等兒童醫院中成藥說明書輔料標明情況及風險控制建議[J].中國藥師，2018，21（18）：2020-2022.

[ 7 ] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：二部[S]. 2010年版.北京：中國醫藥科技出版社，2010：1014.

[ 8 ] 孟菲，李學林.中成藥說明書中功能主治項表述方法的探討[J].中醫藥臨床雜志，2015，27（1）：111-112.

[ 9 ] 田碩，郭暉，苗明三.中成藥說明書完善的思考及實踐[J].中華中醫藥雜志，2018，33（6）：2225-2229.

[10] 孟菲，李學林.中成藥說明書中規格項存在的問題與探討[J].當代醫學，2015，21（12）：14-15.

[11] 國家食品藥品監督管理局.中成藥規格表述技術指導原則：征求意見稿[EB/OL].（2017-10-11）[2020-12-20].https：//www.nmpa.gov.cn/xxgk/zhqyj/zhqyjyp/20171011- 151401184.html.

[12] 王裴芳.我國中成藥說明書中老年人用藥項的調查分析[J].中國藥房，2015，26（29）：4055-4057.

[13] 林志健，周偉龍，張冰，等.中成藥說明書中兒童用藥信息的修訂完善思考[J].藥物流行病學雜志，2018，27（4）：244-248.

（收稿日期：2021-01-07 修回日期：2021-05-26）

（編輯：羅 瑞）