氨甲環酸在重慶市4家三級甲等醫院骨科住院患者中的應用分析

趙婷 張維斌 唐艷 蒲川

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）13-1622-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.13.15

摘 要 目的：了解氨甲環酸在骨科住院患者中的應用現狀及趨勢，為臨床合理用藥提供參考。方法：對重慶市4家三級甲等醫院骨科的3個亞科室（關節外科、脊柱外科、創傷骨科）2017-2020年氨甲環酸的使用量、氨甲環酸使用患者的骨科疾病種類分布以及氨甲環酸使用方法等數據進行分析。結果：4年期間骨科氨甲環酸總使用量逐年遞增，增幅為6.2%～52.2%，各科室使用量亦逐年遞增;2017-2019年關節外科使用量占比最大（分別為59.2%、53.5%、47.2%），2020年創傷骨科使用量占比最大（39.2%）。整體而言，氨甲環酸在不同種類骨科疾病患者中的使用量占比排前4位的依次為關節置換（25.5%～29.6%）、髖部骨折（19.3%～23.6%）、骨干骨折（13.5%～18.6%）以及骨盆髖臼骨折（8.2%～14.0%）;各年度脊柱外科、關節外科以及創傷骨科的氨甲環酸使用方法始終以單純靜脈給藥為主（占比分別為55.1%～81.0%、46.9%～77.1%、49.3%～73.3%、44.9%～71.5%）。結論：氨甲環酸在骨科住院患者中的使用量呈明顯的逐年增長趨勢，且以關節外科、創傷骨科使用為主導;其使用方法仍以單純靜脈給藥為主，較為安全可靠。

關鍵詞 氨甲環酸;骨科;亞科室;使用量;疾病種類;用法

Application Analysis of Tranexamic Acid in the Orthopedic Inpatients from 4 Third-grade Class-A Hospitals in Chongqing

ZHAO Ting1，ZHANG Weibin2，TANG Yan2，PU Chuan1（1. School of Public Health and Management， Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China; 2. Dept. of Surgical Oncology， Childrens Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the application and trend of tranexamic acid in the orthopedic inpatient， and to provide reference for rational drug use. METHODS： The consumption of tranexamic acid， the distribution of orthopedics diseases using tranexamic acid and route of administration were analyzed in 3 sub-departments （joint surgery department， spinal surgery department， orthopedic trauma department） from 4 third-grade class-A hospitals of Chongqing during 2017 to 2020. RESULTS： The total consumption of tranexamic acid used in orthopaedic department had increased year by year in the past 4 years， with increase of 6.2%-52.2%， and the consumption of tranexamic acid in various departments also increased year by year; from 2017 to 2019， joint surgery department accounted for the largest proportion （59.2%， 53.5%， 47.2%） to use tranexamic acid， and orthopedic trauma department accounted for the largest proportion （39.2%） in 2020. On the whole， top 4 orthopedic diseases in the list of the consumption of tranexamic acid were joint replacement（25.5%-29.6%）， hip fracture（19.3%-23.6%）， diaphysis fracture （13.5%-18.6%） and pelvic and acetabular fracture （8.2%-14.0%）. The route of administration for tranexamic acid in spinal surgery department， joint surgery department and orthopedic trauma department was mainly intravenous application every year（accounting for 55.1%-81.0%， 46.9%-77.1%， 49.3%-73.3%， 44.9%-71.5%）.? CONCLUSIONS： The consumption of tranexamic acid in orthopedic inpatients is increased year by year， and is dominated by joint surgery department and orthopedic trauma department. The route of tranexamic acid is still mainly intravenous administration， which is safe and reliable.

KEYWORDS? ?Tranexamic; Orthopedic department; Sub-department; Consumption; Disease types; Route of administration

氨甲環酸是一種人工合成的低分子量賴氨酸類似物，半衰期為 80～120 min;其可競爭性地與纖溶酶原/纖溶酶的賴氨酸結合位點結合，從而阻礙活化的纖溶酶與纖維蛋白結合，抑制纖溶酶對纖維蛋白的降解[1]。氨甲環酸能有效減少術中出血并降低圍手術期血制品的輸注率，相比抑肽酶等其他抗纖溶藥物的安全性較高[2]。目前，氨甲環酸已廣泛應用于臨床，尤其近年來在骨科患者圍手術期的應用越來越廣泛，可有效減少患者失血量，具有良好的臨床應用前景。目前關于氨甲環酸的使用時機與劑量、使用方式的研究大多以減少患者術中失血量、降低術后風險為目的。為進一步促進臨床高效、合理地使用氨甲環酸，有必要對其近年來在骨科的臨床使用情況進行分析。為了解重慶市主城區近年來氨甲環酸在骨科患者中的使用情況及趨勢，本文對該藥在重慶市4家三級甲等醫院骨科住院患者中的相關使用數據進行統計和分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過醫院信息管理系統提取重慶市4家三級甲等醫院[重慶市人民醫院、重慶市急救中心、陸軍軍醫大學陸軍特色醫學中心（大坪醫院）、重慶醫科大學附屬第一醫院]2017年1月-2020年12月期間骨科住院患者的氨甲環酸使用數據。由于骨科包含的亞科室手術種類較多，不同亞科室方向及手術各具特點，故本研究主要從骨科的3個亞科室（關節外科、脊柱外科、創傷骨科）對氨甲環酸的使用情況進行總結分析。提取的數據包括2017-2020年期間各科室氨甲環酸的使用量、氨甲環酸使用患者的骨科疾病種類分布以及各科室氨甲環酸使用方法等數據。

1.2 方法

采用Excel 2016軟件對所提取的數據進行篩選、排序，并進行統計分析。

2 結果

2.1 2017-2020年氨甲環酸使用量

2017-2020年骨科氨甲環酸的總體使用量呈逐年增長趨勢，增幅依次為6.2%、28.6%、52.2%，其中2019-2020年間增幅最大;這期間各科室氨甲環酸使用量也呈逐年增長趨勢，其中2017-2019年關節外科使用量占比始終最大（分別為59.2%、53.5%、47.2%），2020年創傷骨科使用量占比最大（為39.2%），各年度脊柱外科使用量占比始終最低（分別為8.4%、8.2%、10.4%、21.8%），詳見表1。

2.2 氨甲環酸使用患者的骨科疾病種類分布

2017-2020年氨甲環酸在不同種類骨科疾病患者中的使用量占比排前4位的依次為關節置換（25.5%～29.6%）、髖部骨折（19.3%～23.6%）、骨干骨折（13.5%～18.6%）以及骨盆髖臼骨折（8.2%～14.0%） ，其中關節置換患者的使用量占比始終最高（分別為29.6%、25.5%、27.2%、28.5%），髖部骨折患者的使用量占比次之（分別為19.3%、23.6%、22.8%、20.7%）;2017-2019年骨干骨折患者的使用量占比高于骨盆髖臼骨折患者，但骨盆髖臼骨折患者的使用量占比逐年遞增，且于2020年超過骨干骨折患者;2017-2020年脊柱外科主要疾病脊柱骨折患者的氨甲環酸使用量占比總體呈逐年遞增趨勢（分別為6.0%、5.0%、6.3%、7.2%），但始終低于骨干骨折與骨盆髖臼骨折患者;各年度開放性骨折患者的使用量占比始終最低（分別為1.0%、0.6%、0.8%、0.9%），詳見表2。

2.3 2017-2020年氨甲環酸的使用方法

2017-2020年脊柱外科、關節外科以及創傷骨科的氨甲環酸使用方法始終以單純靜脈給藥為主。其中，關節外科單純靜脈給藥占比逐年降低，局部給藥占比逐年明顯增加，盡管靜脈聯合局部給藥占比逐年增加，但增加幅度較小;創傷骨科單純靜脈給藥占比逐年降低，而單純局部給藥占比逐年增加;脊柱外科單純靜脈給藥占比逐年增加，而單純局部給藥占比逐年降低，詳見表3。

3 討論

氨甲環酸可通過阻斷纖溶酶原與纖維蛋白賴氨酸殘基的相互作用，從而顯示出抗纖溶酶解的作用[3]。其作為臨床實用性較強的止血藥物，目前已得到廣泛應用，尤其在骨科圍手術期止血方面具有重要作用，可明顯減少骨科患者創傷后或圍手術期失血量，具有良好的臨床應用前景。

研究認為，骨科手術存在創傷后及圍手術期失血量大、異體輸血率高等實際問題，其圍手術期失血量平均可達到1 000～2 000 mL[4]，術后異體輸血率高達20%～80%[5]。創傷及圍手術期過多失血可增加患者術后貧血相關并發癥的發生風險以及加重患者經濟負擔。骨科手術圍手術期失血除手術創面及傷口的顯性出血外，還包括由手術及創傷引起的因機體纖溶系統亢進而導致的隱性失血（約占患者總失血量的60%左右）[6]。另外，膝關節置換以及肢體創傷手術等術中可能使用止血帶協助手術操作，而止血帶可引起肢體組織缺血再灌注損傷增加而加強機體纖溶反應，造成術后失血量進一步增加而導致失血性貧血[7]。研究發現，髖膝關節置換術后患者貧血發生率高達80%以上[8]，而脊柱外科術后患者貧血發生率為82.7%～85.8%[9]，髖部骨折術后患者貧血發生率高達84.6%～88.5%[10]。目前，大量研究均已證實氨甲環酸可有效減少骨科手術圍手術期的失血量并降低圍手術期輸血率，并不會增加患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥的發生率[7]。本研究同樣發現，2017-2020年期間，納入本次調查的重慶市4家三級甲等醫院骨科住院患者的氨甲環酸總體使用量呈逐年遞增趨勢，說明該藥在骨科手術患者中的應用越來越受到重視。氨甲環酸最早主要應用于關節外科手術，尤其是關節置換術，且應用最為廣泛，其良好的止血效果及安全性得到了廣大關節外科學者的認可[11]。本研究結果顯示，2017-2020年氨甲環酸在骨科以關節置換術患者的使用量占比最大，與以往報道相一致。

氨甲環酸以往以靜脈給藥為主要方式，然而近年來研究發現，局部應用同樣可以明顯提高創面局部的藥物濃度，減少藥物的全身吸收[12]。相關Meta分析結果亦表明，創面局部應用2～3 g氨甲環酸可明顯減少傷口出血、降低輸血率[13]。另外有研究發現，氨甲環酸2～3 g的局部應用與靜脈使用效果相當，并且兩者引起深靜脈血栓的發生率差異無統計學意義[14]。本研究結果顯示，盡管關節外科單純靜脈給藥方式占比始終最高，但呈逐年下降趨勢，而局部給藥占比則呈逐年上升趨勢，提示氨甲環酸單純局部給藥已經引起了臨床足夠的重視。另有研究證實，關節置換術中氨甲環酸靜脈聯合局部給藥相比單純靜脈或局部給藥更能有效減少出血、降低圍手術期輸血率[15]。但本研究結果顯示，2017-2020年關節外科采用氨甲環酸靜脈聯合局部給藥占比盡管呈上升趨勢，但上升幅度較小，提示其靜脈聯合局部給藥方式仍未引起臨床的足夠重視，建議未來應該加強對靜脈聯合局部給藥方式的重視程度，以助于進一步降低關節置換患者的圍手術期輸血率。

創傷骨折常引起傷口創面的嚴重出血，尤其骨盆骨折、髖臼骨折手術的失血量可達1 230～2 800 mL[16]，而髖部骨折患者手術總失血量更可達2 000 mL以上[17]。傷口嚴重出血可增加患者輸血率甚至導致其死亡。氨甲環酸目前并沒有常規應用于創傷骨折患者，這是由于醫務人員擔心氨甲環酸可能增加患者血栓事件發生風險，而創傷骨折患者比關節外科行擇期人工關節置換術患者發生血栓事件的概率高0.4%～7.5%[18]。然而已有研究表明，氨甲環酸單次靜脈滴注或多次靜脈滴注可有效減少老年髖部骨折、股骨干骨折、跟骨骨折以及骨盆骨折等患者的失血量（平均可減少 300 mL），使圍手術期患者血紅蛋白下降值控制在20 g/L以內，從而降低圍手術期輸血率[19]。本研究發現，2017-2020年期間，盡管氨甲環酸在創傷骨折患者中的使用量占比低于關節外科，但隨著時間推移卻逐年增長，并于近年來與關節置換患者的使用量占比基本持平，提示氨甲環酸在創傷骨折患者中的應用越來越受到重視。另外，本研究還發現，2017-2020年氨甲環酸在創傷骨折患者中的使用主要集中在髖部骨折、骨干骨折、骨盆髖臼骨折等疾病方面，這與該類疾病手術失血量大、術后更容易發生貧血密切相關。盡管該類患者發生血栓事件的風險較大，但目前眾多研究未發現氨甲環酸會增加創傷骨折患者，尤其是髖部骨折、骨盆髖臼骨折患者的血栓事件發生風險[11]。Drakos等[20]認為，髖部骨折以及股骨骨折患者在關閉切口前于筋膜下及肌內局部注射2～3 g 氨甲環酸可有效降低超過40%的股骨骨折輸血率。本研究結果顯示，氨甲環酸單純局部給藥占比隨著時間推移逐年增加，與單純靜脈使用的占比基本持平，可能與近年來相關研究發現氨甲環酸單純局部給藥可達到與單純靜脈給藥相同的止血效果，且可減少藥物的全身吸收的結論密切相關[20]。另外有研究發現，切開皮膚前 10 min給予氨甲環酸 1 g靜脈滴注聯合關閉切口前給予氨甲環酸 3 g局部注射，可顯著減少股骨骨折患者的失血量并降低圍手術期輸血率[21]。本研究中，盡管氨甲環酸主要仍以單純靜脈或局部給藥為主，但目前針對其在創傷骨科圍手術期靜脈和局部聯合應用的研究文獻較少，聯合用藥相比單純靜脈或局部給藥是否更能有效降低創傷骨科患者圍手術期失血量及輸血率有待進一步研究。因為創傷骨科患者傷后本身機體處于高凝狀態而更容易發生靜脈血栓事件，而關于氨甲環酸聯合用藥是否更安全可靠且效果更佳，目前缺少高質量的前瞻性隨機對照研究的結果，故筆者并不建議對創傷骨科患者優先采用氨甲環酸靜脈聯合局部的給藥方式。

脊柱外科手術期間患者纖維蛋白溶解會增加，手術出血量同樣會增加[22]。盡管已有文獻提出開放性多節段脊柱手術應用氨甲環酸可顯著減少患者圍手術期失血量[23]，但氨甲環酸在脊柱外科領域的使用量相比關節外科仍明顯較少。本研究結果同樣顯示，2017-2020年氨甲環酸在脊柱外科的使用量相比關節外科與創傷骨科始終最少，這可能與脊柱外科近年來向微創脊柱外科快速發展密切相關。隨著近年來脊柱內鏡技術的快速發展，以往大多需開放手術的脊柱疾病，可通過內鏡輔助下微創處理，患者術中及術后出血量較以往明顯減少，故氨甲環酸在脊柱外科領域的使用量相比關節外科和脊柱外科明顯較少。但本研究同時也發現，4年來，氨甲環酸在脊柱外科尤其是脊柱骨折開放手術以及脊柱退變治療方面的使用量仍然呈逐年增長趨勢，這可能主要與近年來脊柱外科同樣強調和重視加速康復外科理念，而氨甲環酸的使用可有效降低脊柱骨折或退變患者術后貧血發生率、縮短患者住院周期等密切相關[24]。另外，本研究發現，脊柱外科主要以氨甲環酸單純靜脈滴注為主要使用方法，單純局部給藥方式占比逐年下降，這可能與脊柱外科目前主要以微創脊柱外科為發展趨勢密切相關。然而，盡管已有1項隨機對照研究發現，氨甲環酸 15 mg/kg 靜脈滴注聯合氨甲環酸 1 g局部給藥可有效減少術中患者出血及術后引流量，并有效縮短住院時間[25]，但是目前關于脊柱外科圍手術期靜脈聯合局部應用氨甲環酸是否更能有效地減少出血的相關研究報道同樣非常有限，其效果及安全性有待進一步探討。本研究中，脊柱外科采用靜脈聯合局部給藥占比較關節外科更高，值得臨床醫師提高重視度，因為目前尚無較高證據級別的前瞻性隨機對照研究以及系統評價研究對脊柱外科采用氨甲環酸靜脈聯合局部給藥方式的臨床效果及安全性進行評價，故建議脊柱外科醫師密切觀察氨甲環酸靜脈聯合局部給藥相比單純給藥方式的安全性，防止相關可能并發癥的發生。

4 結語

綜上所述，氨甲環酸作為目前臨床較為成熟且安全可靠的抗纖溶止血藥物，可有效減少骨科患者術中出血、輸血次數及血栓發生風險，安全可靠[11， 26]。盡管氨甲環酸在本次調查的重慶市4家三級甲等醫院骨科手術患者中的使用量呈明顯的逐年增長趨勢，但其在骨科不同亞科室方向的使用量方面存在一定差異，這與不同骨科亞科室方向各自專業的特殊性以及專科醫師對氨甲環酸在其亞科室領域應用進展的掌握程度不同等因素有關;臨床有必要采取可行的措施促進氨甲環酸在骨科相關亞科室方向的合理用藥。

參考文獻

[ 1 ] RAPPOLD J F，PUSATERI A E. Tranexamic acid in remote damage control resuscitation[J]. Transfusion，2013，53（Suppl 1）：s96-s99.

[ 2 ] SIGAUT S，TREMEY B，OUATTARA A，et al. Comparision of two doses of tranexamic acid in adults undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J]. Anesthesiology，2014，120（3）：590-600.

[ 3 ] MAHDY A M，WEBSTER N R. Perioperative systemic haemostatic agents[J]. Brit J Anaesth，2004，93（6）：842- 858.

[ 4 ] HUANG Z，XIE X，LI L，et al. Intravenous and topical tranexamic acid alone are superior to tourniquet use for primary total knee arthroplasty： a prospective，rando- mized controlled trial[J]. J Bone Joint Surg Am，2017，99（24）：2053-2061.

[ 5 ] HUANG Z，HUANG C，XIE J，et al. Analysis of a large data set to identify predictors of blood transfusion in primary total hip and knee arthroplasty[J]. Transfusion，2018，58（8）：1855-1862.

[ 6 ] LIU X，ZHANG X，CHEN Y，et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty，2011，26（7）：1100-1105.

[ 7 ] ENGEL J M，HOHAUS T，RUWOLDT R，et al. Regional hemostatic status and blood requirements after total knee arthroplasty with and without tranexamic acid or aprotinin[J]. Anesthesia & Analgesia，2001，92（3）：775-780.

[ 8 ] SPAHN D R. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery： a systematic review of the literature[J]. Anesthesiology，2010，113（2）：482-495.

[ 9 ] SEICEAN A，SEICEAN S，ALAN N，et al. Preoperative anemia and perioperative outcomes in patients who undergo elective spine surgery[J]. Spine，2013，38（15）：1331- 1341.

[10] VOCHTELOO A J，BORGER VAN DER BURG B L，MERTENS B，et al. Outcome in hip fracture patients rela- ted to anemia at admission and allogeneic blood transfusion： an analysis of 1 262 surgically treated patients[J]. BMC Musculoskeletal Disorders，2011，12：262.

[11] 周宗科，黃澤宇，楊惠林，等.中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥應用的專家共識[J].中華骨與關節外科雜志，2019，12（2）：81-88.

[12] IMAI N，DOHMAE Y，SUDA K，et al. Tranexamic acid for reduction of blood loss during total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty，2012，27（10）：1838-1843.

[13] CHEN S，WU K，KONG G，et al. The efficacy of topical tranexamic acid in total hip arthroplasty： a meta-analysis[J]. BMC Musculoskeletal Disorders，2016，17：81.

[14] WANG C，XU G J，HAN Z，et al. Topical application of tranexamic acid in primary total hip arthroplasty： a systemic review and meta-analysis[J]. Int J Surg （London），2015，15：134-139.

[15] LIU X，LIU J，SUN G. A comparison of combined intravenous and topical administration of tranexamic acid with intravenous tranexamic acid alone for blood loss reduction after total hip arthroplasty： a meta-analysis[J]. Int J Surg （London），2017，41：34-43.

[16] PIGGOTT R P，LEONARD M. Is there a role for antifibrinolytics in pelvic and acetabular fracture surgery？[J]. Ir J Med Sci，2016，185（1）：29-34.

[17] TENGBERG P T，FOSS N B，PALM H，et al. Tranexamic acid reduces blood loss in patients with extracapsular fractures of the hip： results of a randomised controlled trial

[J]. Bone Joint J，2016，98（6）：747-753.

[18] GEERTS W H，BERGQVIST D，PINEO G F，et al. Prevention of venous thromboembolism： American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines （8th edition）[J]. Chest，2008，133（6 Suppl）：381s- 453s.

[19] LEI J，ZHANG B，CONG Y，et al. Tranexamic acid reduces hidden blood loss in the treatment of intertrochanteric fractures with PFNA： a single-center randomized controlled trial[J]. J Orthop Surg Res，2017，12（1）：124-130.

[20] DRAKOS A，RAOULIS V，KARATZIOS K，et al. Efficacy of local administration of tranexamic acid for blood salvage in patients undergoing intertrochanteric fracture surgery[J]. J Orthop Trau，2016，30（8）：409-414.

[21] WATTS C D，HOUDEK M T，SEMS S A，et al. Trane- xamic acid safely reduced blood loss in hemi- and total hip arthroplasty for acute femoral neck fracture： a randomized clinical trial[J]. J Orthop Trau，2017，31（7）：345- 351.

[22] WINTER S F，SANTAGUIDA C，WONG J，et al. Syste- mic and topical use of tranexamic acid in spinal surgery： a systematic review[J]. Global Spine J，2016，6（3）：284- 295.

[23] 翟榮華，佘勇軍，屈文平.脊柱外科術中和術后應用氨甲環酸的臨床效果[J].臨床骨科雜志，2019，22（5）：546- 549.

[24] BIBLE J E，MIRZA M，KNAUB M A. Blood-loss ma- nagement in spine surgery[J]. J Am Acad Orthop Surg，2018，26（2）：35-44.

[25] OU Y，WEI J，LI R，et al. Clinical research of combined intravenous administration and topical application of tranexamic acid to a surgical wound during posterior lumbar fusion[J]. Surg Innov，2018，25（2）：128-135.

[26] 康鵬德，黃強，沈慧勇，等.中國骨科圍手術期貧血診療指南[J].中華骨與關節外科雜志，2019，12（11）：833-840.

（收稿日期：2021-02-10 修回日期：2021-04-25）

（編輯：劉明偉）