加用干擾素治療核苷(酸)類似物經治的HBsAg低水平的慢性乙型肝炎患者獲得臨床治愈的效果觀察

牛衛理， 王永素， 吳清山， 張 林， 張中琴， 楊小軍， 朱先彬， 肖文琴， 紀明平

1 鶴壁市第三人民醫院 感染科， 河南 鶴壁458000; 2 鶴壁市人民醫院 感染科， 河南 鶴壁458030

目前我國慢性HBV感染者約0.7億人，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者為0.2億～0.3億例[1]。自1998年第一個核苷(酸)類似物(NAs)抗HBV藥物拉米夫定(LAM)在我國臨床應用至今，先后有阿德福韋酯(ADV)、替比夫定(LdT)、恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)和丙酚替諾福韋(TAF)陸續應用于臨床。作為逆轉錄酶抑制劑，NAs可強效抑制HBV復制，目前臨床接受抗病毒治療的患者中約80%應用NAs治療[2]。但由于單純的NAs治療難以獲得持久的免疫學應答，HBsAg陰轉率僅0～3%，停藥后容易復發，需要長期甚至終身服藥。因此如何進一步提高NAs經治患者的療效并盡可能實現臨床治愈是臨床亟待解決的熱點和難點問題[2-4]。本研究選取NAs經治HBeAg陰性CHB低水平HBsAg患者進行臨床研究，探討如何選取優勢人群和應用更短療程獲得CHB臨床治愈的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月—2019年10月在鶴壁市第三人民醫院接受治療的CHB患者。入組標準：診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[5]中的診斷標準。NAs治療均48周以上，入組時HBeAg陰性，HBsAg精準定量檢測<1500 IU/ml，HBV DNA<200 IU/ml。排除標準：重疊或混合甲、丙、丁、戊等其他類型病毒感染者；有肝硬化或其他嚴重器質性病變的患者；妊娠或哺乳期婦女；精神異常者等。

1.2 研究方法 根據患者意愿，分為聯合治療組(A組)和NAs單藥治療組(B組)。A組，在NAs治療基礎上聯合聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)α-2b(廈門特寶生物工程股份有限公司，國藥準字S20160001) 進行治療，用藥方式為皮下注射，180 μg/次，1次/周，聯合治療48周。聯合治療期間獲得HBsAg陰轉、抗-HBs>100 IU/ml，滿足聯合治療24周，可考慮停用聯合治療方案，并觀察至48周，否則繼續聯合治療至48周。B組，NAs單藥治療，觀察48周。觀察記錄所有入組患者12、24、36、48周乙型肝炎五項精準定量結果、生化學指標和用藥的不良反應。乙型肝炎五項精準定量檢測采用美國雅培全自動化學發光分析儀微粒子酶免疫化學發光法；高靈敏度HBV DNA的檢測使用COBASAmpliPrep/COBASTaqMan分析儀，檢測下限：0～20 IU/ml。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組乙型肝炎五項血清學指標動態變化。主要指標：HBsAg陰轉率和抗-HBs陽轉率。判定標準：HBsAg<0.05 IU/ml視為陰性，抗-HBs>10 IU/ml視為HBsAg血清學轉換?？?HBs>100 IU/ml，視為穩定閾值[6]。

1.4 倫理學審查 本研究獲得鶴壁市第三人民醫院倫理委員會批準，批號：論研批第2017-RS001。納入患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 選取接受治療的CHB患者44例，其中男36例，女8例，年齡(47.51±7.21)歲。排除1例患者在應用NAs聯合PEG-IFN治療4周后癲癇發作而停藥；另1例患者聯合治療6周后因白細胞及血小板過低而停藥，共42例患者完成規定療程進入本研究，其中A組22例，B組20例。A組中接受ETV治療18例、LAM 1例、ADV 3例，療程1～14(5.8±3.99)年。B組中接受LAM治療1例、LAM+ADV 1例、TDF 1例、ETV 17例，療程2～9(6.1±1.97)年。兩組在年齡、性別、BMI、NAs治療時間及HBsAg水平方面差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 基線時兩組患者的臨床資料對比

2.2 兩組治療24周和48周療效比較 24周時A組的HBsAg清除率和HBsAg血清學轉換率高于B組(P值均<0.05)；48周時A組的HBsAg清除率達45.5%(10/22)，HBsAg血清學轉換率達到31.8%(7/22)，均明顯高于B組(P值均<0.01)(表2)。

表2 兩組不同時間節點臨床治愈結果比較

2.3 影響48周HBsAg清除的基線因素分析 對可能影響HBsAg清除的因素進行多因素logsitic回歸分析，結果顯示：性別、BMI、ALT或AST升高以及NAs治療時長均對HBsAg清除均無明顯影響(P值均>0.05);既往應用不同抗病毒藥物LAM/ADV或ETV/TDF均對HBsAg清除無明顯影響(P值均>0.05)。開始聯合治療時的年齡對HBsAg清除存在影響[OR(95%CI)=0.877(0.781～0.985)，P=0.026]，HBsAg陰轉患者的年齡集中在36～49(44.20±4.49)歲；基線HBsAg水平也對HBsAg清除存在影響[OR(95%CI)=0.996(0.992～1.000)，P=0.050)。

2.4 HBsAg亞組分析與HBsAg清除 本研究以不同節點及不同區間的HBsAg水平來劃分聯合治療患者以更好的觀察HBsAg清除率。48周“節點水平”的HBsAg檢測值雖可對HBsAg清除有效預測，但該方法包括了重疊人群。再以“區間水平”對人群進行分段觀察，HBsAg水平500～1000 IU/ml、100～500 IU/ml、10～100 IU/ml、<10 IU/ml人群治療48周時，HBsAg清除率分別為33.3%、50%、40%和100%(表3、4)。

表3 聯合治療基線值不同HBsAg定量節點的患者在12、24和48周獲得臨床治愈率比較

2.5 更短療程獲得臨床治愈 基線HBsAg<10 IU/ml患者共4例，均于聯合治療12周取得臨床治愈，鞏固至24周，停藥后抗-HBs持續升高，觀察至48周均達到穩定閾值(抗-HBs>100 IU/ml)，其中2例超過1000 IU/ml。

2.6 不良反應監測 在NAs聯合PEG-IFN治療期間，15例(15/24,62.5%)于治療早期出現發熱，治療過程中有10例(10/24,41.7%)出現乏力癥狀，7例(7/24,29.2%)出現食欲下降，4例(4/24,16.7%)出現脫發現象。治療過程中大多數患者都有WBC、PLT下降，給予對癥治療均能很快恢復正常。未見明顯骨髓抑制、精神異常、自身免疫性疾病等嚴重不良反應。

3 討論

目前國內外有關乙型肝炎防治指南均較關注CHB的臨床治愈問題，并強調在CHB的治療和管理過程中，對于部分適合的患者，應盡可能追求臨床治愈。針對HBeAg陰性CHB的抗病毒治療, 采用NAs單藥或IFN單藥固定療程(48周)的方法獲得的HBsAg清除率極低[7-8]；IFN能夠增強HBV特異性細胞毒性T淋巴細胞的功能，又可以通過其受體經信號轉導等生物化學過程啟動多種抗病毒蛋白的合成，對HBV的復制和轉錄產生抑制，達到抗病毒及免疫調節的雙重作用[9-10]。NAs主要是通過競爭性抑制HBVDNA多聚酶及反轉錄酶直接抑制病毒復制，并可直接增強PEG-IFN誘導的固有免疫激活效應[11]。聯合兩類不同作用機制的抗病毒藥物治療CHB可能存在協同作用，為快速實現臨床治愈奠定理論基礎[12]。

表4 聯合治療基線值不同HBsAg定量區間的患者在12、24和48周獲得臨床治愈率比較

本研究選取NAs經治48周以上HBeAg陰性、HBsAg<1500 IU/ml的CHB患者，在NAs治療基礎上聯合PEG-IFN治療48周，與NAs單藥組作對比，聯合治療組HBsAg清除率達到45.5%，HBsAg血清學轉換率達到31.8%，NAs單藥組無1例HBsAg清除，差異具有顯著性。說明選取NAs經治的HBeAg陰性的CHB患者，給予積極聯合PEG-IFN治療，可以獲得更高的臨床治愈率。本研究治愈率較高與更多的患者HBsAg<1000 IU/ml有關(19/22)，結果與寧琴主持OSST研究[13]和任紅主持New Switch研究[14]一致。HBsAg 清除的多因素logsitic回歸結果顯示，性別、BMI、ALT或AST升高、NAs治療時長、既往應用不同抗病毒藥物LAM/ADV或ETV/TDF均對HBsAg清除無明顯影響(P值均>0.05)。開始聯合治療時的年齡<45歲，基線HBsAg水平<500 lU/ml臨床治愈率高。提示開始聯合治療時的年齡越低、HBsAg水平越低，更容易獲得HBsAg清除。原因可能是中青年人群，新陳代謝機能旺盛，免疫功能良好，對PEG-IFN應答率高；在長期使用NAs治療，對HBV DNA控制良好情況下，T淋巴細胞和NK細胞的特異性免疫應答功能得以恢復，也能夠提高患者對 PEG-IFN 的應答率[15-16]。很多研究已表明，基線HBsAg水平與 HBsAg清除密切相關，基線水平越低，HBsAg清除率越高[10]。

本研究HBsAg<500 IU/ml水平的患者獲得約61.5%的臨床治愈率，HBsAg在500～1000 IU/ml、100～500 IU/ml、10～100 IU/ml及<10 IU/ml人群的 HBsAg 清除率分別為33.3%、50.0%、40.0%和100%。陳新月研究團隊[17]對HBsAg低水平的HBeAg陰性CHB獲得臨床治愈優勢人群的研究，采用“區間水平”劃分人群，聯合治療48周100 IU/ml

本研究觀察到聯合治療組在應用IFN早期會出現發熱現象，部分患者治療過程中出現乏力、食欲下降、脫發等臨床表現，大多數患者有WBC、PLT水平下降情況，給予對癥治療均能很快恢復正常。未見明顯骨髓抑制、精神異常、自身免疫性疾病等嚴重不良反應。聯合用藥的患者對于IFN的相關不良反應大多能夠承受，為贏得臨床治愈創造了機會。盡管本研究樣本量較少，但優化出的無論哪種核苷類似物，基線HBsAg低水平(<500 IU/ml)時加用PEG-IFN聯合治療24～48周，能夠獲得約61.5%的臨床治愈率對基層臨床醫生具有重要的指導意義。

利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會成員、觀察對象以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明:牛衛理、王永素、張林負責課題設計，資料分析，撰寫論文；吳清山、張中琴、楊小軍、朱先彬、肖文琴、紀明平參與收集和分析數據。