肝細胞癌合并胃腸間質瘤1例報告

楊 旭， 史政榮

重慶醫科大學附屬第一醫院 肝膽外科， 重慶 400016

原發性肝癌和胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)均為常見惡性腫瘤，各自有成熟的診治策略，二者同時發生病例臨床罕見，僅為少數個案報道。本文報道1例術前考慮肝細胞癌(HCC)伴淋巴結轉移，術后病理為HCC合并GIST的患者，并進行文獻復習。

1 病例資料

患者男性，65歲，因“體檢發現肝占位性病變5 d”于2020年9月7日入院。外院上腹部增強CT示：肝Ⅰ段結節狀稍低密度影，約2.7 cm×2.6 cm，輕度強化，考慮腫瘤性病變可能。乙型肝炎病史6年余，予以恩替卡韋抗病毒治療，規律隨訪。糖尿病病史，現規律注射胰島素，血糖控制可。查體未見陽性體征。入院完善術前評估，AFP 744.8 ng/ml。上腹部增強CT(圖1)示：肝右葉萎縮，左葉及尾狀葉增大，肝S1見約2.9 cm×2.4 cm稍低密度腫塊，輕度不均勻強化，門靜脈期及延遲期廓清；胰體上方見約1.6 cm軟組織結節影，與胰腺、胃壁分界不清，不均勻強化；胰體近端內側約2.2 cm×1.2 cm團塊狀稍低密度影；脾臟增大，門靜脈主干約1.5 cm，食管下段、胃底靜脈曲張；考慮肝癌伴多發轉移。上腹部增強MRI(圖2)示：可見肝硬化表現，肝S1見約2.9 cm×2.4 cm結節，呈混雜稍長T1長T2信號影，DWI序列呈高信號，輕度不均勻強化，動脈期稍明顯；胰體上方約1.2 cm×1.7 cm結節狀等T1稍長T2信號影，DWI序列呈高信號，與胰腺及胃壁關系緊密，可見環形強化；胰體后方另見一團片狀稍短T1長T2信號影，約2.2 cm×1.2 cm，DWI序列呈稍高信號，可見少許環形強化；考慮肝癌伴淋巴結轉移可能。排除手術禁忌，2020年9月15日于全麻下行剖腹探查+肝S1段切除+胃壁包塊楔形切除+膽囊切除術，術中見肝臟呈結節性肝硬化，spiegel葉直徑約3.5 cm質硬包塊，胰腺上方胃后壁直徑約1.5 cm包塊，未探及胰體后方結節。術中胃壁包塊冰凍：可見梭形細胞。術后病理：肝臟中-低分化HCC伴大片壞死，MVI 0級，其余肝組織示G3S3，肝切緣未見癌累及，免疫組化ARG-1(+)，HC散在(+)，AFP(+)，CD34血管(+)，CK8(+)，CK18(+)，CK19(+)，KI-67(30%～40%+)；GIST，最大徑1.5 cm，核分裂像1～2個/50個HPF，免疫組化DOG-1(+)，CD117(+)，CD34(+)，SMA部分(+)，S-100(-)，KI-67(5%+)。術后恢復良好出院，2個月后復查未見腫瘤復發。

注：a，肝S1結節；b，胰體上方結節；c，胰體后方結節。

注：a，肝S1結節；b，胰體上方結節；c，胰體后方結節。

2 討論

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤及腫瘤致死病因，以HCC為主，HBV引起的居多，目前多種治療方法共存，以外科治療為主的綜合治療為標準治療方案[1]。GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，常發生于胃和小腸，起源于胃<2 cm的GIST多呈惰性，但仍具有惡性潛能，外科手術聯合靶向藥物綜合治療為GIST標準治療之一[2]。Hechtman等[3]報道260例GIST患者，50例(19%)至少合并1次其他原發惡性腫瘤。GIST最常見合并消化道癌，發生率為4.5%～33%，包括腸癌、胃癌、食管癌等[4]，其GIST常發生于胃。相關研究[5]表明，相同的致癌因素可能導致GIST和其他腫瘤的同步發生。在分子生物學水平，KIT基因11外顯子突變、DOG-1、P16蛋白可能與GIST合并其他原發癌的發生發展有關[3-4,6]。HCC合并GIST臨床罕見，既往只有4例病例報告[7-10]，均為術前影像學檢查或術中探查發現，術后病理確診。

多原發癌指患者同時或先后發生2種或2種以上不相關的惡性腫瘤[11]，二重癌多見，是多種致癌因素長期的共同作用，包括遺傳因素、環境因素、醫源性因素、激素水平、免疫狀態等，我國發生率為0.3%～7.3%。多原發癌一旦確診，應采取積極的手術治療，盡可能切除每一個腫瘤，視情況采取綜合治療[12]。多原發癌預后與間隔時間、病灶部位、病理類型、惡性程度相關，一項納入土耳其5796例多原發癌的研究[11]顯示其5年生存率28.1%，中位生存時間36個月。本例中，患者術前評估考慮肝癌伴淋巴結轉移，術后病理證實為多原發癌：HCC合并GIST。一項納入783例GIST患者的回顧性研究[13]顯示GIST合并其他原發癌的5年生存率為49%且增殖活性顯著降低，多數不需要針對性治療，復發的概率遠低于其他癌[4,14]。一項對968例可手術的HCC患者的研究[15]，49例(5.1%)有淋巴結轉移，淋巴結轉移患者5年生存率26%。多原發癌以手術治療為主，轉移癌采用針對晚期腫瘤的綜合治療，治療原則不同，預后相差較大，多原發癌病因及發病機制復雜，相關研究較少[12]。本例患者若按照HCC伴淋巴結轉移行綜合治療，可能導致病情延誤，預后變差。多原發癌依靠術后病理確診，應提高醫務人員對多原發癌的認識，術前綜合運用CT、MRI、PET-CT、腫瘤標志物等檢查方式，仔細詢問病史，避免誤診造成的延誤治療。多原發癌的診治涉及多個學科，多學科綜合診療模式為最佳選擇，能為患者帶來諸多獲益，同時應進行免疫組化、基因檢測等分析，以期實現腫瘤的精準治療，這也是本例患者診治過程中的不足之處。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：楊旭負責收集數據，資料分析，撰寫并修改論文；史政榮負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。