經皮膽囊造瘺術治療急性膽囊炎的研究進展

韓景釗， 脫紅芳， 王澤普， 彭彥輝

1 河北醫科大學 研究生院， 石家莊 050000； 2 河北省人民醫院 肝膽外科， 石家莊 050051

急性膽囊炎(acute cholecystitis, AC)是膽囊管阻塞或細菌侵入感染導致的膽囊炎癥，為普外科常見疾病。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)由于創傷小、恢復快等優點成為其首選治療。但有研究[1]報道危重患者行急診LC(emergency LC, EC)的并發癥發生率和病死率分別高達55%～66%和14%～30%。Radder在1980年首次提出經皮膽囊造瘺術(percutaneous cholecystostomy, PC)，其通過微創的方式解除梗阻，引流感染膽汁，是控制嚴重膽囊炎癥、降低高危患者手術風險一種良好的選擇。隨著臨床經驗的不斷積累，PC手術適應證、操作技術和臨床應用發生了很大變化，本文對近年來PC在AC治療中研究進展作一綜述。

1 PC的適應證

(1)參照東京指南2018版[2]，重度AC：察爾森合并指數≥4分和美國麻醉醫師協會分級(ASA-PS)≥Ⅲ級、出現陰性預測因子和/或無良性器官衰竭；中度AC：察爾森合并癥指數≥6分或ASA≥Ⅲ級,抗生素、一般支持治療無效時；(2)伴有不能耐受全身麻醉的嚴重合并癥；(3)嚴重膿毒癥、感染性休克、全身性炎癥反應綜合征患者；(4)特定患者群體(包括血液透析、重癥監護的患者和孕婦)；(5)藥物保守治療失敗；(6)患者拒絕手術[3]；(7)非結石性膽囊炎的診治；(8)腫瘤阻塞或壓迫膽囊管所致膽囊炎，行姑息性治療。

2 PC的禁忌證

絕對禁忌證主要為無法糾正的凝血障礙。相對禁忌證包括凝血功能異常[4]、對比劑過敏、大量腹水及膽囊穿孔等。對膽囊癌或肝癌患者，穿刺有腫瘤沿針道播散的風險，影像學實時動態引導能夠為穿刺部位和路徑的選擇提供保障[5]。

3 PC的時機

許多學者對PC治療時機進行了研究。Chou等[6]發現24 h內行穿刺治療可減少操作出血量，縮短住院時間。Bickel等[7]發現早期(48 h內)行PC可顯著降低擇期LC中轉開腹率，術中黏連和纖維化水平更低。同樣Yamada等[8]認為AC發作73.5 h內行PC，擇期LC手術時間短，重度黏連發生率低，中轉開腹率低。對于不適合行LC手術患者，一味地延長內科保守治療時間可能會加重病情進展，早期行穿刺治療更為安全，同時有利于擇期手術。因此，PC治療時機應在滿足適應證后“越快越好”。

4 PC技術

4.1 術前準備 完善實驗室檢查，復習患者影像資料，明確是否存在解剖變異。應用良好覆蓋革蘭陰性菌的抗生素[9]。禁食，補液糾正電解質，持續監測呼吸和血流動力學。

4.2 穿刺入路 包括經肝和經腹2種途徑。目前臨床多選擇經肝途徑，因其可降低膽漏風險，引流管穩定性好，更易形成竇道；另外，在膽囊明顯擴張，大量腹水和肝、膽之間存在腸道情況下經肝途徑也較為安全[10]；Horn等[11]認為經肝入路膽囊炎復發的風險較低。但對于解剖原因不能經肝途徑時，或存在肝病、凝血障礙、系膜膽囊患者，經腹路徑是較好的選擇。Beland等[12]發現2種入路整體并發癥發生率無顯著差異，因此認為應根據患者情況選擇。

4.3 引導方式 超聲引導更為便攜，可用于難以活動的患者。置管后可注入對比劑以明確引流管的位置。雙模態超聲造影的應用[13]可高效判斷膽漏出血等并發癥；CT掃描則在超聲上顯示不清或者存在間位結腸的情況下更具優勢，連續聚焦CT掃描更容易確定針的位置和穿刺軌跡。引導方式的選擇依賴于醫療機構經驗、設施及患者情況。

4.4 PC操作 包括Seldinger和Trocar技術。Seldinger技術是指在影像學定位后，局麻下將細針插入膽囊腔，然后置入導絲，再沿導絲插入擴張器擴張竇道，最后置入引流管。該技術的優點是使用細針，降低了出血及器官穿孔的風險。Trocar技術是指使用較粗導管直接置入膽囊，避免沿導絲置換導管時膽漏的風險。一項前瞻性研究[14]發現2種技術治療效果相當，Trocar技術操作時間短，總并發癥發生率低，術后疼痛感較輕。筆者團隊認為Seldinger技術容錯性較好，尤其在PC經驗較少機構應作為首選。

4.5 術后處理 生理鹽水定期沖洗引流管以避免阻塞；注意抗生素的合理使用，研究[9]表明，對于PC術后的中度AC患者，窄譜抗生素足以控制感染。而對于重度患者，尤其是臨床條件較差者，術后仍需應用廣譜抗生素。關于抗生素使用時間，Loftus等[15]證實1周內停用抗生素是安全的，未來的研究應評估更短的抗生素療程的療效。

5 PC治療效果及并發證

PC技術成功的定義為將引流管置入膽囊腔內，文獻[16]報道成功率接近100%，失敗的原因包括膽囊腔小、膽囊壁瓷化；臨床成功指有效控制感染，成功率高達92.9%～100%[15,17]。PC相關的并發癥發生率在4%～17%[16,18]。經肝途徑以膽道出血、氣胸為主，經腹途徑常見為膽漏、腹腔膿腫、腸道穿孔，其他并發證包括引流管脫落、管道堵塞及血管迷走性暈厥。多數并發證可保守處理，在一些堵塞和脫出的病例中需更換導管。

6 拔管指征和時機

拔管指征：(1)膽囊炎癥狀、體征消失；(2)炎癥指標及肝功能正常；(3)膽汁清亮；(4)留置引流管2周以上；(5)試行夾閉引流管1周無不適癥狀[19]。

竇道形成是安全拔管的前提，一般認為至少需要2周才能形成穩定竇道。Kamezaki等[20]發現在7～10 d的短引流期后移除引流管是安全的。對存在影響愈合因素的患者應適當延長帶管時間。

關于取管時機，Hung等[21]發現擇期LC術前保留引流管有助于預防結石性膽囊炎復發。但在膽囊管通暢患者的亞組分析中，PC管維持至術日會增加術后并發癥的發生，尤其是手術部位感染。Charrier等[22]認為長期帶管會給患者帶來不便，相關并發癥發病率較高，建議在炎癥消退1周內摘除導管。Wang等[23]認為膽囊管通暢患者復發率低，拔管前需確定膽囊管通暢性。綜上所述，對于膽囊管通暢患者，應盡早拔除引流管；而膽囊管阻塞患者，如擬行手術治療，應留置引流管直至膽囊切除，如不能耐受手術或無手術意愿者，則應盡早拔除。

對于拔管前是否需行造影檢查尚未達成共識，一般認為造影可以明確膽囊管是否通暢及膽道解剖，預防LC術中膽管損傷[22]。但也有研究[24]發現在結石性膽囊炎患者中，常規膽道造影與復發時檢查比較并未帶來臨床獲益。非結石性膽囊炎患者復發率低，亦不推薦常規監測膽道造影。另有研究[25]發現常規造影并未降低膽囊炎復發率。因此僅建議對擬行手術或者出現癥狀患者行造影檢查，膽囊管通暢性可通過膽汁引流情況及閉管后患者反應確定。

7 PC在AC管理中的作用

7.1 橋梁作用

7.1.1 PC聯合擇期LC對比EC PC可以避免急診手術和全身麻醉的雙重打擊，為高危患者爭取擇期手術創造條件。對以嚴重局部炎癥為主的中度AC患者，PC聯合擇期LC較EC具有更好的療效。Ke等[26]納入的96例中度AC患者中，EC組較PC聯合擇期LC組有更多的術后引流時間[(9.0±12.9) d vs (3.4±2.1) d,P=0.041]、術后住院時間[(8.2±3.2) d vs (5.1±1.8) d,P=0.004]、手術失血量[(101±125) ml vs(33±37) ml,P=0.003]及中轉開腹率(19.1% vs 4.1%,P=0.021)。周程等[27]發現PC聯合LC組術中“困難膽囊”發生率明顯低于EC組(25.5% vs 55.3%,P=0.003)，治療費用前者更高[(31 331.9±2 353.1) 元 vs (24 864.9±1 749.1) 元,P<0.01]。Jia等[28]發現對老年及嚴重合并癥的AC患者行PC聯合擇期LC在失血量[(83.95±49.40) ml vs (130.37±65.85) ml,P<0.05]、恢復進食時間[(2.18±1.24) d vs (4.32±2.31) d,P<0.05]方面優于EC，而總住院時間[(9.65±2.80) d vs (13.05±2.61) d,P<0.05]上EC組更具優勢。可見PC對于手術高風險患者可以起到降低手術難度及促進術后恢復的橋梁作用，但總住院時間及費用較高。

7.1.2 PC后續LC的安全性 接受PC治療患者膽囊炎癥往往較重且常合并多種基礎疾病，后續LC的安全性值得關注。有研究[29]表明在后續LC中膽管損傷的發生率高于一般AC患者。Pal等[30]報道PC后擇期LC中轉開腹率高達11.6%。Sakran等[31]發現初次住院接受PC較藥物保守治療患者后續LC手術中轉率更高(26% vs 13%)。盡管該研究存在一定選擇偏移，但客觀看來對于曾接受PC治療的AC患者后續LC難度較大，應選擇合適的手術時機、由經驗豐富的膽道外科醫師主刀以降低膽道損傷風險[2]。最近有學者[32]通過外引流通道應用吲哚菁綠熒光顯像降低了手術難度，值得借鑒。

7.1.3 PC后行LC手術時機 膽囊穿刺后手術時機的選擇非常重要，許多學者對PC后行LC的時間間隔對手術影響進行觀察研究，結果匯總見表1。

表1 PC至LC的時間間隔及臨床結果

由于行PC治療患者一般情況較差，且局部炎癥重，術后較早進行LC手術風險高。研究顯示早期手術組術中出血量較多[34,36]、手術時間長[33-34]、并發癥發生率高[33,37]。但早期行LC能減少患者花費[33]，同時降低造瘺管相關并發癥風險[35]。有學者也提出行LC手術過晚易出現膽囊壁纖維化及瘢痕，影響解剖，Sakamoto等[38]發現從PC到LC之間的時間間隔與手術病死率及并發癥發病率呈倒“J”型關系，建議穿刺后7～26 d進行手術。

現有研究具有一定參考價值，但尚未達成共識。筆者團隊認為應首先考慮患者全身情況，對可安全耐受全身麻醉的患者，應結合炎癥吸收程度及術者經驗選擇手術時機；高危患者可延遲手術直至復發。未來應按照膽囊炎癥程度分層，細化干預時間分組，進行多中心隨機對照研究來探索PC術后行LC的最佳時機。

7.2 PC是否可作為最終治療選擇? 關于PC術后是否需行膽囊切除術目前尚存在爭議，多數學者認為待患者炎癥消退、全身狀態調整至可耐受手術后應行LC治療，以消除復發及并發癥等不利影響。但如前文所述，接受PC治療的患者往往高齡且合并多種基礎病，即使病情穩定后行擇期手術風險仍較高。因此，有學者[39]提出PC不僅可以作為擇期手術的橋梁，還可作為部分AC患者的最終治療手段。美國一項全國性調查[40]顯示近2/3的AC患者在PC后未行LC手術，高齡、Elixhauser共病評分3～4分、肝硬化和舒張期充血性心力衰竭與未行后續LC有關。另有研究[41]認為在高危患者中，放置PC是一種可行的、長期替代膽囊切除術的方法。Kim等[17]對144例行PC治療的AC患者進行回顧性研究，在3.5年的研究期間，超過2/3患者選擇PC作為最終治療，而膽囊炎復發率僅為6%。Fleming等[42]發現接近90%行PC治療的膽囊炎患者拔除引流管后沒有出現復發，單獨應用PC并未影響生存率，建議PC作為不適合手術的老年共病患者的最終治療選擇。另外，研究[43]表明大多數非結石性膽囊炎患者存在較高的手術風險，且復發率低、再次穿刺效果好，不進行擇期LC更為有利。因此，建議PC作為非結石性膽囊炎患者及存在不能耐受全身麻醉的嚴重合并癥的結石性膽囊炎患者的最終治療，可消除LC手術風險及花費，具有良好的臨床效益。

8 小結

PC為不適合急診手術的膽囊炎患者提供了新的治療選擇，安全性高且效果顯著，既可以作為通向擇期手術的橋梁，也可作為部分患者最終治療方法。目前各醫療機構經驗不盡相同，本文總結了近年來PC治療AC研究進展，闡述PC手術的臨床應用細節。臨床醫師應注重PC手術的選擇及患者后期管理，以確保最佳的治療效果。對于目前存在爭議的問題，如穿刺前藥物保守治療時間、擇期手術時機、哪些患者選擇PC作為最終治療獲益更大，仍需要多中心前瞻性研究進一步探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：韓景釗負責課題設計，撰寫論文；脫紅芳、王澤普參與修改論文；彭彥輝負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。