腦卒中后抑郁與卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)系研究*

陸 毅，李海華，余建偉，陳 甜，梁洪濤

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 401520)

腦卒中具有病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，已成為我國(guó)居民死亡的第一位原因，是我國(guó)重大慢病防控和科研的熱點(diǎn)[1]。腦卒中患者后遺癥及并發(fā)癥較多，不但可能出現(xiàn)軀體功能障礙，還可出現(xiàn)腦卒中后抑郁(PSD)和腦卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)等常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且明顯增加了患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。為此，本研究探討了PSD與PSCI的關(guān)系，以期對(duì)腦卒中患者相關(guān)并發(fā)癥的防治有所裨益。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年1月至2020年6月本院收治的首次發(fā)病的腦卒中患者256例，其中男102例，女154例；年齡42～76歲，平均(61.84±5.93)歲；腦梗死185例，腦出血71例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署本研究知情同意書(shū)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)首次發(fā)病，起病1周內(nèi)入院；(2)符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查證實(shí)；(3)意識(shí)清楚，能配合完成相關(guān)量表評(píng)定。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)明顯失語(yǔ)、失用、聽(tīng)力障礙、意識(shí)障礙等不能配合者； (2)既往有腦卒中病史、認(rèn)知障礙、抑郁病史、精神病史及1年內(nèi)有重大精神創(chuàng)傷史。

1.2方法 對(duì)256例患者分別在入院后第1、4周時(shí)進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MoCA)評(píng)定。所有量表評(píng)定均由2名醫(yī)學(xué)心理學(xué)相關(guān)人員共同完成。評(píng)定一致性K=0.90。具體評(píng)定方法如下。

1.2.1抑郁評(píng)定 采用HAMD(17項(xiàng))版本，≤7分為正常，8～17分為輕度抑郁，18～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。PSD診斷符合《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)抑郁發(fā)生于腦卒中后1年內(nèi)。(2)至少符合以下2條核心癥狀中的1條：①經(jīng)常發(fā)生的情緒低落；②對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣，無(wú)愉快感。(3)其他非核心癥狀，如精力明顯減退、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、自我評(píng)價(jià)過(guò)低、入睡困難、睡眠淺多夢(mèng)、易驚醒和早醒、不明原因疼痛、食欲減退或亢進(jìn)、性欲減退等。(4)HAMD(17項(xiàng))評(píng)分大于7分。

1.2.2認(rèn)知功能評(píng)定 采用MoCA，<26分表示存在認(rèn)知障礙。PSCI診斷符合《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)認(rèn)知障礙在腦卒中后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)；(2)在執(zhí)行功能/注意力、記憶力、語(yǔ)言能力及視空間能力等方面至少存在1個(gè)領(lǐng)域受損；(3)MoCA評(píng)分小于26分。

2 結(jié) 果

2.1第1、4周PSD、PSCI發(fā)生情況比較 256例患者第4周PSD發(fā)生率較第1周升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第4周PSCI發(fā)生率明顯高于第1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 第1、4周PSD、PSCI發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2PSD組與非PSD組患者PSCI發(fā)生情況比較 PSD組患者第1、4周PSCI發(fā)生率[分別為69.70%(46/66)、76.54%(62/81)]均明顯高于非PSD組[分別為30.00%(57/190)、36.57%(64/175)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PSD組患者第1周PSCI發(fā)生率與第4周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3PSD組與非PSD組MoCA評(píng)分比較 PSD組患者第1、4周MoCA評(píng)分[分別為(18.9±5.2)、(19.3±5.9)分]均低于非PSD組[分別為(26.4±1.4)、(26.2±2.0)分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者第1周MoCA評(píng)分與第4周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4不同程度PSD患者M(jìn)oCA評(píng)分比較 中度抑郁組患者第1、4周MoCA評(píng)分[分別為(15.5±3.5)、(14.4±3.9)分]均明顯低于輕度抑郁組[分別為(22.3±2.6)、(23.2±3.6)分]，重度抑郁組患者第1、4周MoCA評(píng)分[分別為(11.4±2.6)、(12.7±4.1)分]均較輕度抑郁組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5PSCI組與非PSCI組患者HAMD評(píng)分比較 PSCI組患者第1、4周HAMD評(píng)分[分別為(12.6±6.8)、(11.4±7.3)分]均高于非PSCI組[分別為(5.3±1.8)、(5.7±2.5)分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者第1周HAMD評(píng)分與第4周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

急性腦卒中是神經(jīng)科常見(jiàn)急癥，患者病情進(jìn)展迅速，不但發(fā)病率高，且致殘率、病死率也高。PSD、PSCI作為腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥受到廣泛重視，并成為臨床研究熱點(diǎn)。PSD是患者腦卒中后才出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)，可表現(xiàn)為思維遲緩、興趣下降、情緒低落，以及不同程度入睡困難、睡眠維持困難、早醒等睡眠障礙[5]。PSCI多指患者在腦卒中后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害，包括記憶力、理解力、語(yǔ)言、執(zhí)行功能等不同程度障礙。PSD和PSCI在一定程度上可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、降低身體機(jī)能、增加語(yǔ)言障礙及軀體殘疾，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

有研究表明，PSD發(fā)生率為 5.00%～67.00%[8]。對(duì)于PSD患者的抑郁程度不同研究差異較大，一項(xiàng)針對(duì)腦卒中后情緒障礙的meta分析表明,PSD總患病率為33.50%，其中輕度抑郁占13.10%，重度抑郁占17.70%[9]；而ILUT 等[10]研究表明，PSD在卒中發(fā)生后5年內(nèi)患病率可達(dá)50.00%，輕度抑郁與重度抑郁發(fā)生率大致相當(dāng)；還有研究發(fā)現(xiàn)，PSD可能與性別有關(guān)，女性較男性發(fā)病率更高，且更嚴(yán)重，但在6個(gè)月后這種差異卻不明顯[11]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者第1周抑郁發(fā)生率為25.78%，第4周為31.64%。且均以輕、中度抑郁為主，重度抑郁者第1、4周僅分別占3.12%、3.52%；隨著病程的增加，PSD發(fā)生率逐漸增加?？赡芤?yàn)榛颊咴谀X卒中后出現(xiàn)軀體功能缺損、生活能力下降、家庭和社會(huì)角色改變及自我調(diào)控能力差等，隨著病程延長(zhǎng)，各方面功能的恢復(fù)達(dá)不到預(yù)期效果，可能進(jìn)一步加重或出現(xiàn)抑郁情緒，從而增加了PSD發(fā)病率。

關(guān)于PSCI發(fā)生率的研究，因采用的評(píng)定量表與評(píng)定時(shí)間不同而差異較大。PASI等[12]研究表明，PSCI發(fā)生率為6.00%～32.00%，且多為缺血性腦卒中所致；有研究表明，PSCI發(fā)生率高達(dá)80.97%[13]；也有學(xué)者認(rèn)為，隨著年齡增加，PSCI發(fā)生率逐漸增加[14]。本研究結(jié)果顯示，第1周PSCI發(fā)生率為40.23%，第4周為49.22%，且隨著病程增加發(fā)生率逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

PSD與PSCI是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，PSD患者常伴認(rèn)知功能損害，PSCI患者常伴抑郁癥狀，二者關(guān)系復(fù)雜，且相互影響[15]。TERRONI等[16]研究表明，腦卒中后3個(gè)月內(nèi)PSD發(fā)生率為22.00%～31.00%，存在認(rèn)知障礙者占35.20%～87.00%，主要表現(xiàn)在記憶力、語(yǔ)言、執(zhí)行功能和處理速度等方面。MOHD等[17]采用HAMD及艾登布魯克認(rèn)知測(cè)試評(píng)估了PSD與認(rèn)知障礙的關(guān)系，結(jié)果顯示，PSCI患者主要表現(xiàn)為記憶力、組織能力、解決問(wèn)題能力、推理能力等方面受損，且抑郁是PSCI的重要預(yù)測(cè)因子。INOUE等[18]研究也表明，部分患者卒中后抑郁是引起PSCI的主要原因，隨著抑郁癥狀的改善，認(rèn)知功能也逐漸恢復(fù)。本研究將患者分為PSD組與非PSD組，結(jié)果顯示，PSD組患者第1、4周PSCI發(fā)生率均明顯高于非PSD組。表明PSD在PSCI的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中可能具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，PSD組患者第1周PSCI發(fā)生率與第4周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但隨著PSD發(fā)生率的增加，PSCI發(fā)生率也呈增加趨勢(shì)。將PSD患者按HAMD評(píng)分分組比較，結(jié)果顯示，抑郁程度越嚴(yán)重MoCA評(píng)分越低，即認(rèn)知障礙越明顯，表明卒中后抑郁嚴(yán)重程度與PSCI的發(fā)生顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將患者分為PSD組和非PSD組進(jìn)行比較，前者認(rèn)知障礙程度明顯比后者嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示抑郁癥狀可加重患者認(rèn)知障礙，并可影響其恢復(fù)。而無(wú)論P(yáng)SD組還是非PSD組，第4周與第1周比較MoCA評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明隨著病程的延長(zhǎng)，患者認(rèn)知功能損害無(wú)明顯變化(P>0.05)。將PSCI組與非PSCI組HAMD評(píng)分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：PSCI組患者第1、4周HAMD評(píng)分均高于非PSCI組(P<0.01)，提示認(rèn)知功能的損害可能影響抑郁的發(fā)生、發(fā)展；而2組患者第1周HAMD評(píng)分與第4周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示隨著病程的延長(zhǎng)患者抑郁程度無(wú)明顯變化。

綜上所述，PSD與PSCI顯著相關(guān)，且相互影響。腦卒中患者因?yàn)橐钟艨捎绊懫鋮⑴c治療的信心及主觀能動(dòng)性，不僅影響腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)，也影響患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。而患者因認(rèn)知功能損害，學(xué)習(xí)能力更差，降低自我情緒調(diào)節(jié)的能力與動(dòng)力，以及角色轉(zhuǎn)變困難，患者也更易出現(xiàn)抑郁或加重原有的抑郁癥狀。因此，盡早識(shí)別、干預(yù)PSD與PSCI能更好地降低抑郁發(fā)生率，促進(jìn)患者認(rèn)知功能的改善，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)。