氟伐他汀聯合達格列凈對中心性肥胖2型糖尿病患者糖脂代謝及miR-192、miR-26a、miR-221水平的影響

張馨允，許穎，張景義

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種以持續性高血糖為主要特征的代謝性疾病，除了糖代謝紊亂之外，還會對心臟、腎臟及視網膜等組織臟器造成慢性損害，嚴重威脅患者生命安全[1]。隨著肥胖與疾病關系的深入研究發現，肥胖程度與代謝性疾病存在關聯，且肥胖類型亦會對疾病產生影響，其中中心性肥胖又稱腹部肥胖、腹部脂肪積聚，是T2DM的重要危險因素之一，中心性肥胖患者是引起動脈粥樣硬化性心臟病的極高危人群[2]。中心性肥胖T2DM患者在藥物治療過程中，常伴隨胰島細胞功能進行性損傷、誘導體質量增加等不良反應，無法達到理想的臨床療效[3]。

氟伐他汀是一種新型的3羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，對血脂具有較好的調節作用；達格列凈是鈉—葡萄糖轉運蛋白抑制劑，以非胰島素依賴方式抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，進而降低血糖[4-5]。目前臨床上關于氟伐他汀聯合達格列凈治療中心性肥胖T2DM報道甚少，缺乏有效依據。現觀察氟伐他汀聯合達格列凈在中心性肥胖T2DM中的應用價值及對微小RNA-192(miR-192)、miR-26a、miR-221水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2020年12月開灤總醫院內分泌科收治的中心性肥胖2型糖尿病患者200例作為研究對象，按治療方法不同分為氟伐他汀組93例和兩藥聯合組(聯合組)107例。氟伐他汀組男47例，女46例，年齡21～64歲；聯合組男52例，女55例，年齡22～65歲。2組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準(審批號：2021010)，患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

表1 2組中心性肥胖T2DM患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：符合“中國2型糖尿病防治指南(2017年版)”[6]中2型糖尿病的診斷標準且參照“中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)”[7]中代謝綜合征全球統一定義中國人中心性肥胖的切點，腰圍男性≥90 cm、女性≥80 cm且血三酰甘油≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)；BMI≥28 kg/m2。(2)排除標準：合并嚴重心、肝、腎功能不全或腦卒中等急性腦血管病變者；合并甲狀腺髓樣癌既往史及多發性內分泌腫瘤綜合征Ⅱ型、胰腺炎病史者；T1DM及其他特殊類型糖尿病者；心房顫動、心肌病者；胰島素過敏體質者；不愿參加、不積極配合或依從性較差者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均行飲食控制、胰島素或口服降糖藥控制血糖等常規治療。氟伐他汀組采用氟伐他汀(海正輝瑞制藥有限公司)40 mg口服，1次/d；聯合組在氟伐他汀組基礎上加服達格列凈(阿斯利康制藥有限公司)10 mg口服，1次/d。2組患者均持續治療12周。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 機體形態特征：收集2組患者治療前后體質量、身高、腰圍、臀圍，并計算體質量指數(BMI)，BMI的正常范圍為18.5～23.9 kg/m2。

1.4.2 糖代謝指標檢測：于治療前、治療12周后抽取患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，離心留取血清，-80℃保存待測。患者均行口服葡糖糖耐量試驗，檢測治療前、后空腹血糖(FPG)、2 hPG；采用放射免疫分析法檢測治療前、后空腹胰島素(FINS)、2 hINS、空腹C肽(FCP)、2 hCP，胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=[FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)]/22.5，胰島素細胞功能指數(HOMA-β)=20×FINS(mIU/L)/[FPG(mmol/L)-3.5]。

1.4.3 脂代謝指標檢測：上述血清采用上海帝博思生物科技有限公司的PUZS-300全自動生化分析儀檢測治療前、后空腹游離脂肪酸(FFA)、2 hFFA、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.4.4 血清FGF21、PTPIB、BNP水平檢測：治療前、后血清成纖維細胞生長因子21(FGF21)、蛋白酪氨酸磷酸酯酶1B(PTP1B)、B型腦鈉肽(BNP)水平采用ELISA法檢測。

1.4.5 微小RNA指標檢測：治療前、后miR-192、miR-26a、miR-221表達采用RT-PCR法檢測。將TRNzol 1 ml加入血清標本取總DNA并檢測其純度和濃度，提取總DNA 2 μg并加入內參GAPDH及目的小分子RNA miR-192、miR-26a、miR-221逆轉錄引物，42℃ 15 min、85℃ 5 s，逆轉錄合成cDNA；PCR反應條件：95℃ 預變性10 min、95℃ 12 s、60℃ 40 s、95℃ 15 s、60℃ 30s、95℃ 15 s(收集熒光)，40個循環，使用Primer5.0軟件對引物序列進行設計，miR-192引物序列上游：5'-CUGACCUAUGAAUUGACAGCC-3'，下游：5'-CUGUCAAUUCAUAGGUCAGUU-3'；miR-26a引物序列上游：5'-CGTTCAAGTAATCCAGGATAGG-3'，下游：5'-GCGAGCACAGAATTAATACGAC-3'；miR-221引物序列上游：5'-CAGCATACATGATTCCTTGTGA-3'，下游：5'-CTTTGGTGTTTGAGATGTTTGG-3'；內參GAPDH引物序列上游：5'-AACAGCCTCAAGATCATCAGCAA-3'，下游：5'-GACTGTGGTCATGAGTCCTTCCA-3'。以2-△△CT法計算mRNA表達水平。

1.5 治療效果評價 參照“中國血糖監測臨床應用指南(2015年版)”[8]評估治療效果。顯效：患者臨床癥狀顯著改善且FPG、2 hPG較治療前下降幅度>10%；有效：患者臨床癥狀部分改善且FPG、2 hPG較治療前下降幅度5%～10%；無效：未達到上述標準。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組治療效果比較 聯合組治療后總有效率為96.26%，高于氟伐他汀組的88.17%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組中心性肥胖T2DM患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后機體形態特征比較 治療前2組體質量、BMI、腰圍、臀圍比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療12周后2組體質量、BMI、腰圍、臀圍均降低，且聯合組下降較伐他汀組更明顯(P<0.01或0.05)，見表3。

表3 氟伐他汀組與聯合組中心性肥胖T2DM患者治療前后體質量、BMI、腰圍、臀圍比較

2.3 2組治療前后糖代謝指標比較 治療前2組糖代謝指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療12周后FPG、2 hPG、FINS、2 hINS、FCP、2 hCP、HOMA-IR降低，HOMA-β升高，且聯合組降低/升高幅度優于氟伐他汀組(P<0.01)，見表4。

表4 氟伐他汀組與聯合組中心性肥胖T2DM患者治療前后糖代謝指標比較

2.4 2組治療前后脂代謝指標比較 治療前2組脂代謝指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療12周后2組空腹FFA、2 hFFA、TC、TG、LDL-C均低于治療前，HDL-C高于治療前，且聯合組降低/升高幅度優于氟伐他汀組(P<0.01)，見表5。

表5 氟伐他汀組與聯合組中心性肥胖T2DM患者治療前后脂代謝指標比較

2.5 2組治療前后血清FGF21、PTP1B、BNP水平比較 治療前2組血清FGF21、PTP1B、BNP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療12周后2組血清FGF21、PTP1B、BNP水平降低，且聯合組降低幅度大于氟伐他汀組(P<0.05)，見表6。

表6 氟伐他汀組與聯合組中心性肥胖T2DM患者治療前后血清FGF21、PTP1B、BNP水平比較

2.6 2組治療前后微小RNA表達比較 治療前2組miR-192、miR-26a、miR-221表達比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療12周后2組各指標表達水平均升高，且聯合組高于氟伐他汀組(P<0.05)，見表7。

表7 氟伐他汀組與聯合組中心性肥胖T2DM患者治療前后微小RNA表達比較

3 討 論

隨著人們生活方式及飲食習慣的改變，中心性肥胖者日益增多，中心性肥胖T2DM患者長期處于高血糖、高血脂的狀態中，易造成胰島β細胞損傷，增加胰島素抵抗，降低藥物療效，此外，高血脂的環境亦會對肝臟造成影響，阻礙糖脂代謝調節[9]。二甲雙胍常作為一線藥物應用，可有效降低血糖、減少體質量，但部分患者不耐受其帶來的胃腸道不良反應，臨床應用具有局限性。氟伐他汀是他汀類藥物之一，可保護血管壁，避免內皮功能受損、減輕血液湍流和血液黏稠度，常被用于治療外周動脈疾病，此外，其具有促進LDL-C分解代謝與吸收、抑制極低密度脂質蛋白合成的作用，還可改善斑塊破裂情況，促進斑塊穩定，避免形成血栓[10-11]。達格列凈是新型的降血糖藥物，通過增強腎小管對尿糖的濾過率，降低血糖、減少熱量，耐受性較好[12]。在本研究中，氟伐他汀聯合達格列凈對血糖、血脂起到良好控制的作用，在一定程度上逆轉了胰島功能損傷的惡性循環，有利于患者病情的控制和轉歸。

國內研究顯示[13]，肥胖帶來的代謝紊亂等健康損害主要是由于內臟脂肪產生更多游離脂肪酸及炎性物質，導致交感神經系統激活及隨后平滑肌張力的改變進而造成動脈硬化，腰圍是中心性肥胖的良好指標，腹部脂肪積累可能會增加糖尿病患者發生大血管并發癥的風險。胰島素抵抗是T2DM的主要病理生理特征，肥胖T2DM更易發生胰島素抵抗、糖脂異常，若胰島素抵抗加重，會加速T2DM的進程[14]。有研究顯示[15-16]，FGF21在T2DM發生發展中與胰島素抵抗密切相關。在本研究中，氟伐他汀聯合達格列凈可有效降低中心性肥胖T2DM患者血清FGF21水平，其原因可能為兩藥聯合可發揮優勢互補的作用，降低血清FGF21水平及機體對其的敏感性，阻止FGF21抵抗而誘導代償機制。PTP1B是胰島素信號轉導的負調控因子，具有發揮糖代謝及能量調節等作用；BNP與糖尿病患者心功能密切相關，BNP低表達則提示患者可能發生心力衰竭[17-18]。本研究結果發現，兩藥聯合對PTP1B、BNP的改善作用更為顯著，其原因可能為兩藥聯合可有效改善胰島素抵抗的相關作用機制，在調節糖脂代謝紊亂中起積極作用。

臨床研究證實[19-20]，微小RNA在T2DM、血管細胞增殖、免疫炎性反應等致病過程中發揮重要作用，其中miR-192在T2DM中呈低表達，且參與T2DM的發生發展過程，miR-192表達下調可能促進疾病進展并損害腎小球及內皮細胞功能，進而導致T2DM腎病。miR-26a屬于高度保守的miRNA，T2DM患者由于各種原因產生糖脂代謝異常、胰島素抵抗現象，造成miR-26a代償性升高，隨著病情進展，miR-26a的保護作用逐漸無法滿足代償性調節糖脂代謝及胰島素敏感性，導致T2DM發生且加速血管并發癥發生[21]。在孫露陽等[22]研究中，miR-221參與機體炎性反應、胰島素抵抗(IR)及胰島素IKK/PKC信號通路，上調其表達可降低炎性因子水平，緩解肥胖T2DM患者發生胰島素抵抗，降低血糖。本研究顯示，氟伐他汀聯合達格列凈對中心性肥胖T2DM患者血清miR-192、miR-26a、miR-221的改善程度更為顯著，其原因可能為兩者聯合可能通過調節miR-192、miR-26a、miR-221相關信號通路，進而改善糖代謝異常及胰島素抵抗，延緩疾病進展，但在本研究中，未對中心性肥胖T2DM患者腎功能指標及miR-192、miR-26a、miR-221具體作用機制進行探究，存在一定局限性。

綜上，氟伐他汀聯合達格列凈可有效改善中心性肥胖T2DM患者糖代謝、脂代謝及胰島素抵抗，下調血清FGF21、PTPIB、BNP水平，上調miR-192、miR-26a、miR-221水平，值得進一步研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

張馨允：提出研究思路，設計研究方案，實施研究過程，分析試驗數據，論文撰寫，論文修改；許穎：實施研究過程，資料搜集整理，分析試驗數據，論文撰寫；張景義：提出研究思路，設計研究方案，實施研究過程，論文審核、指導