Pena術治療不同年齡段中高位先天性肛門閉鎖患兒的療效及安全性分析

張平鋒 胡小華▲ 鐘 陳 吳 超 莫優煉 何凌云

1.廣東省中山市博愛醫院小兒外科，廣東中山 528403；2.廣東省中山市博愛醫院新生兒科，廣東中山 528403

先天性肛門閉鎖是新生兒外科常見疾病，具有明顯的性別差異，男性發病率高于女性且多合并其他畸形。目前，臨床尚未表明關于先天性肛門閉鎖具體病因，懷疑和先天性發育及遺傳等相關[1]。肛門成形術是現階段臨床治療先天性肛門閉鎖的唯一方式，對于早期改善患兒癥狀有重要意義[2]。但臨床實踐發現[3]，由于患兒年齡較小，身體耐受性不足，中高位肛門閉鎖其手術需分期進行，但分期手術會導致腹部出現瘺口，家屬難以接受。為此，不少研究開始采用一期手術進行治療。鑒于此，為進一步了解Pena術治療先天性肛門閉鎖的效果，本次研究以回顧分析方式對我院54例中高位先天性肛門閉鎖患兒治療情況進行分析，以此為臨床提供參考經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2015年1月至2019年6月期間收治54例中高位先天性肛門閉鎖患兒進行回顧性分析，按照其接受手術前是否以結腸造瘺或瘺管輔助排便分為A組（n=26）和B組（n=28），A組男17例，女9例，年齡1～7個月，平均（5.1±0.3）個月，孕周37～40周，平均（38.24±1.06）周，出生體質量2～ 4 kg，平均（3.11±0.16）kg，合并癥：合并其他畸形4例（室間隔缺損、腭裂、尿道下裂）；B組男19例，女9例，均合并有瘺且B超顯示直腸遠端據肛穴＞2 cm，年齡4～10個月，平均（6.3±1.2）個月，孕周37～40周，平均（38.18±1.09）周，出生體質量2～4 kg，平均（3.15±0.17）kg，合并癥：合并其他畸形4例（室間隔缺損、腭裂、隱睪）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①娩出12 h內，倒立側位影像資料確定為中高位先天性肛門閉鎖的患兒；②均成功接受相應手術的患兒；③隨訪資料完整，能持續跟蹤的患兒。排除標準：①合并有胃腸功能障礙；②合并有先天性心臟病等嚴重疾病；③娩出后發生新生兒肺炎等疾病的患兒。

1.2 方法

A組方法：取蛙式俯臥位，在氣管插管吸入全麻后以軟墊墊高患兒臀部，電刺激儀定位肛門肌肉收縮最中心，于尾骨尖至肛門隱窩后1～2 cm的區域做一X形/正中矢狀切口，保留兩切口間1 cm完整皮膚，完成后以電刺激儀對肌群位置進行識別，將患兒該處皮膚、皮下組織、肌肉進行分離，同時以縱向切法切開尾骨直腸肌和提肛肌并保留恥骨直腸肌和提肛肌環聯合體，此后游離直腸盲端，將直腸從肛門中拖出，確保其完全穿過恥骨直腸肌和外括約肌中央，完成后以可吸收縫線間斷縫合直腸和肛門皮膚形成肛門，逐層關閉切口。

B組方法：術前操作同上，麻醉后行蛙式俯臥，術前放置導尿管，電刺激儀定位肛門肌肉收縮最中心，取骶尾部正中行矢狀縱形切口，從尾骨尖至肛穴正中前1 cm處，注意不可超過肛門隱窩處，逐層切開皮下組織后以牽開器暴露切口，注意切口需在中線上進行，為了避免偏離需要以電刺激儀檢查，鈍性分離患兒的切口周圍組織，待術野暴露后尋及直腸盲端并切開，顯露瘺管，游離瘺管并結扎。過程中若損傷尿道則需要進行橫行縫合修補，避免術后出現尿道狹窄情況。游離直腸并無張力固定于橫紋肌肌肉復合體之間，保證直腸盲端、尿道、陰道恢復正常關系，采用5-0吸收線縫合固定，并將直腸盲端與肛穴皮膚縫合1圈形成肛門。

完成后檢查是否能通過12號擴肛條，留置硅膠肛管。術后以俯臥位為主，每日均予聚維酮碘溶液、生理鹽水沖洗術口并擦干，術后3 d拔出肛管。術后3周緩慢擴肛，1次/d，連續擴肛6個月。此后根據情況間隔2 d擴肛1次，長期復診并進行肛門指檢。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術指標：記錄兩組手術時間、出血量，觀察手術術中損傷對不同年齡段患者的影響。

②恢復指標：記錄兩組的創口恢復時間、住院時間，術后并發癥率（污便、失禁、肛門狹窄、切口感染），觀察不同年齡段患兒接受手術后的恢復情況。

③參照krickenbeck評分標準，包括污便、自主排便運動和便秘等評價兩組排便功能，得分越高表示排便功能越好，并在術后3個月、1年進行隨訪和評分，以此來觀察患兒的恢復情況[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術中出血量和手術時間比較

兩組患兒術中出血量和手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒術中出血量和手術時間比較（）

表1 兩組患兒術中出血量和手術時間比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml）A組 26 132.34±18.64 5.86±1.15 B 組 28 135.84±15.93 5.71±1.24 t值 0.743 0.460 P值 0.461 0.648

2.2 兩組患兒創口恢復時間和并發癥率比較

術后B組患兒的創口恢復時間、住院時間均短于A組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05），術后1個月內并發癥率比較顯示B組患兒明顯低于A組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創口恢復時間和并發癥率比較

2.3 兩組患兒治療1年內krickenbeck評分比較

B組患兒的krickenbeck評分在隨訪3個月時與A組患兒比較，差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪1年的評分顯示高于A組患兒，兩組隨訪1年的評分均高于隨訪3個月，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患兒治療1年內krickenbeck評分比較（，分）

表3 兩組患兒治療1年內krickenbeck評分比較（，分）

組別 n 術后3個月 術后1年 t值 P值A組 26 7.66±1.51 10.04±0.57 7.519 0.001 B組 28 7.48±1.74 11.61±0.37 12.285 0.001 t值 0.405 12.092 P值 0.687 0.001

3 討論

先天性肛門閉鎖屬于常見的先天性消化道畸形，其病因不明，臨床以未見肛門開口、無胎糞排出、腹脹等消化道梗阻為表現，若不及時治療，很容易危害患兒生命安全。肛門成形術是治療先天性肛門閉鎖的唯一手段，其中以Pena術治療肛門閉鎖效果較佳。

既往龍雪峰等[5]學者在研究中發現，在中高位先天性肛門閉鎖治療中實施腹腔鏡輔助肛門成形術效果良好，具有廣闊應用前景。但近幾年臨床研究發現[6]，先天性肛門閉鎖種類較多且病理改變復雜，部分中高位肛門閉鎖患兒需行結腸造瘺、肛門成形、結腸關瘺術，治療過程漫長，增加患兒及家長心理生理負擔。為此，針對不同年齡段先天性肛門閉鎖患兒如何正確的選擇手術方式成為當前研究的重點。莫優煉等[7]的研究中發現1期、3期、瘺管擴張肛門的3組患兒的手術出血量、術后并發癥、遠期排便功能差異無統計學意義（P＞0.05），而手術時間則顯示差異有統計學意義（P＜0.05），因此認為根據患兒的病情嚴重程度可以靈活的選擇合適的時間進行手術。

本研究中，兩組患兒分別在娩出和娩出4～10月后接受Pena術治療，兩組患兒術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），分析認為，Pena術是治療肛門閉鎖的經典術式，有較為廣泛的應用，手術部位非容易大量出血部位，因此A組患兒術中損傷較輕。但B組患兒發育時間較A組患兒更長，恢復能力更強，因此在術后B組患兒的創口恢復時間、住院時間均短于A組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組患兒手術時間相較于A組短的原因主要在于，一般情況下體表皮膚有瘺管的多為低位肛門閉鎖，可實施一期Pena術，但也存在部分中高位肛門閉鎖，進而增加一期Pena術操作難度。既往吳昌耀等[8]在研究中發現，Pena術在新生兒肛門成形術臨床應用中存在一定限制，無法滿足當前臨床及患兒全部需求。因為新生兒發育尚未成熟，其操作難度較大，容易出現副損傷和其他并發癥等[9-10]，因此B組患兒的術后并發癥率明顯低于A組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。

Pena術最大的特點在于能夠有效的分離橫紋肌復合體肌纖維，進而提高肛門成型幾率，減少對括約肌的損傷。而從二者排便功能看，隨訪1年后兩組的術后評分均在10分以上，說明其功能恢復尚可。既往研究認為[11-12]，新生兒由于身體孱弱且耐受性差，不適應Pena術。為此，大部分基層醫院為保證手術安全性和有效性，均將Pena術分為三期進行，即先行結腸造瘺，然后實施肛門成形術，最后行關瘺術。一期造瘺手術最大優勢在于能夠減少對新生兒機體的損傷，二期肛門成形術做好手術準備，包括造影檢查、營養支持、腸道準備等，能夠顯著的增加手術成功率[13-15]。隨訪結果顯示，B組患兒的krickenbeck評分在隨訪3個月時與A組患兒比較，差異無統計學意義（P＞0.05），1年的隨訪評分顯示高于A組患兒，兩組隨訪1年的評分均高于隨訪3個月，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示B組患兒的排便控制能力優于A組患兒。

綜上所述，Pena術在不同年齡段中高位先天性肛門閉鎖患兒治療中具有良好效果，但具體術式選擇仍需要根據患兒情況和家屬意愿進行選擇，以此提高手術安全性及遠期療效。