帶蒂的髕韌帶修復對陳舊性前交叉韌帶損傷患者膝關節(jié)功能恢復的影響

楊玉山，熊 健

1.長江大學第二臨床醫(yī)學院骨科，湖北 荊州 434000；2.平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨科，河南 平頂山 467000

前交叉韌帶，又稱前十字韌帶，是維系膝關節(jié)功能活動和穩(wěn)定性的重要結構。前交叉韌帶損傷在臨床十分常見，損傷后將嚴重影響膝關節(jié)功能和穩(wěn)定性，是臨床膝關節(jié)功能障礙的最主要原因之一[1]。在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶重建術治療前交叉韌帶損傷斷裂，能有效恢復膝關節(jié)功能活動和穩(wěn)定性。前交叉韌帶重建術肌腱供區(qū)有髕韌帶、髂脛束、腘肌腱等，而陳舊性前交叉韌帶損傷常采用髕韌帶修復治療。髕韌帶移植物具備良好的抗張強度，又與前交叉韌帶具有相似的生物學特征，因此被臨床認為是治療陳舊性前交叉韌帶損傷的“金標準”。但由于髕韌帶移植物細胞增殖及血管重建等過程漫長，不僅延長患者康復時間，還影響膝關節(jié)功能恢復。近年來，部分國外學者嘗試采用帶蒂的髕韌帶修復治療，發(fā)現(xiàn)有較強的韌帶轉化及抗退化功能，對促進膝關節(jié)功能恢復具有積極作用[2]。目前國內(nèi)對于陳舊性前交叉韌帶損傷應用帶蒂的髕韌帶修復還處于起步階段，其相關的研究報道較少，且臨床因考慮到陳舊性前交叉韌帶損傷患者常合并軟骨、半月板損傷，可能影響其臨床效果而持懷疑態(tài)度[3]。鑒于此，本文前瞻性研究2017年1月—2018年9月于長江大學第二臨床醫(yī)學院骨科收治的86例陳舊性前交叉韌帶損傷患者，以探討帶蒂的髕韌帶修復對陳舊性前交叉韌帶損傷患者膝關節(jié)功能恢復的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標準 ：(1)年齡>18歲;(2)前交叉韌帶損傷超過3個月以上；(3)既往膝關節(jié)無手術史，且首次行帶蒂的髕韌帶或四股腘繩肌腱修復；(4)經(jīng)關節(jié)鏡檢查證實陳舊性前交叉韌帶損傷患者為完全性、慢性損傷；(5)入選患者符合兩種治療方式的適應證。排除標準：(1)骨質(zhì)疏松或膝關節(jié)退變；(2)合并內(nèi)側副韌帶損傷、后交叉韌帶損傷及膝關節(jié)損傷；(3)經(jīng)檢查關節(jié)內(nèi)脫位。

本組患者86例，男性70例，女性16例；年齡20～40歲，平均25.6歲。致傷原因：運動傷52例，道路交通傷15例，摔傷19例；病程3～12個月，平均7.5個月；左膝44例，右膝42例；合并半月板損傷39例，軟骨損傷27例。根據(jù)數(shù)字奇偶法分為對照組和觀察組，各43例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲長江大學第二臨床醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會批準(YL-P-2017-027)，患者均簽署知情同意書，并愿意配合隨訪。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

術前均進行心肺功能、影像學及實驗室等檢查，對合并內(nèi)科疾病者控制病情，并合理使用抗生素預防感染。兩組患者麻醉及手術操作均由同一組醫(yī)師完成。具體操作：常規(guī)消毒鋪巾，手術時使用大腿氣囊止血帶充氣，經(jīng)膝關節(jié)的前外側入路植入相關器械和關節(jié)鏡行全面檢查，清除前交叉韌帶殘端，處理合并傷。(1)對照組行四股腘繩肌腱修復：于鵝足處作約3cm斜形切口，暴露股薄肌腱和半腱肌腱后分離并切開股薄肌腱和半腱肌腱，根據(jù)骨隧道內(nèi)肌腱的長度將合適長度的牽引線、翻轉線貫穿骨隧道;隨后將微型鋼板及肌腱分別拉入股骨隧道，使微型鋼板處于橫向位后使用螺釘固定。(2)觀察組：分別標記脛骨結節(jié)和髕骨的體表位置，在髕腱內(nèi)緣取切口切開髕腱腱膜至暴露髕韌帶，于髕腱分開至1/3處脛骨結節(jié)和髕尖，游離帶蒂的髕韌帶修復體，預計骨塊和結節(jié)大小均為2mm×9mm×9mm，大小可調(diào)整，放置于牽引板上進行牽引5min，降低髕韌帶彈性，隨后分別于修復兩端處固定，并制備脛骨隧道和股骨隧道，脛骨隧道出口位置應位于脛骨前后徑的46%，正位像上隧道與關節(jié)水平夾角為70°，隧道中心與股骨外踝兩者之間的距離應位于股骨外踝前后徑的25%。膝關節(jié)的正、側位圖形使用C型臂X線機獲取后采用美敦力Stealthstation Tria Plus手術導航系統(tǒng)進行隧道定位及調(diào)整，確認夾角度數(shù)及位置，將髕韌帶修復體拉入隧道使用螺釘進行固定。術后兩組患者均于術后48h內(nèi)拔除引流管，并開展康復訓練，指導患者腘繩肌、股四頭肌等收縮，于術后第3天使用支具輔助患者下地活動。

3 觀察指標及隨訪

術后兩組患者每個月均以門診的形式進行隨訪，時間為24個月。觀察兩組患者手術時間、術后住院時間及術后運動恢復時間，并記錄兩組患者在隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如膝關節(jié)感染、粘連、下肢深靜脈血栓形成等。比較兩組患者術后3個月與健側對比伸屈膝受限度數(shù)、患側與健側大腿周徑差值。采用Pivotshift試驗[4]、Lachman 試驗[5]比較兩組患者術后12個月及術后24個月的膝關節(jié)穩(wěn)定性。若Pivotshift試驗患側膝關節(jié)在髂脛束向下壓迫在30°～40°時出現(xiàn)復位現(xiàn)象為陽性；若Lachman 試驗有超過健側前后移動為陽性(+)，其中1+為0mm<脛骨前移<5mm，且有時有終止點；2+為5mm<脛骨前移<10mm，且無終止點；3+為脛骨前移≥10mm，且無終止點。采用Lysholm評分評定術前及術后12、24個月膝關節(jié)功能，包括爬樓梯、疼痛、下蹲、支撐等，評分越高表明患者膝關節(jié)功能恢復越好。

4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。重復測量資料采用方差分析，兩組間差異采用兩組間多重比較方法，比較特定時間點兩組間差異，膝關節(jié)穩(wěn)定性等計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者手術時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后觀察組恢復運動時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。兩組患者術后3個月伸膝及屈膝受限度數(shù)、患側與健側大腿周徑差值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。兩組患者術后12個月Pivotshift試驗陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術后24個月Pivotshift試驗陽性率、術后12及24個月Lachman試驗3+比例均高于對照組(P<0.05)，見表4。兩組患者術前及術后12、24個月不同時間點Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。術后兩組患者均獲得為期24個月的隨訪，無失訪患者，隨訪期間未見膝關節(jié)感染、粘連及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者手術時間、住院時間及恢復運動時間比較

表3 兩組患者術后3個月膝關節(jié)受限活動度比較

表4 兩組患者術后不同時間段膝關節(jié)穩(wěn)定性比較[n(%)]

表5 兩組患者術后不同時間段Lysholm評分比較分)

討 論

陳舊性前交叉韌帶損傷常發(fā)生于青壯年，是影響膝關節(jié)穩(wěn)定性并導致膝關節(jié)功能障礙的主要原因之一。目前，陳舊性前交叉韌帶損傷重建術后遠期療效不佳，其療效與同種或異種移植物存在免疫排斥、加工復雜等缺陷有關[6]。近年來，四股腘繩肌腱具有良好的抗張、抗拉強度,并廣泛應用于臨床，但術后塑形和壞死-再血管化時間長。由于髕韌帶移植物修復在壞死-再血管化過程中與前交叉韌帶具有相似的生物學特征而被臨床重視，并認為保留帶蒂移植物的血供髕韌帶修復具有積極作用，使塑形和生物力學更佳，并加快膝關節(jié)功能恢復[7-8]。

本研究結果顯示，兩組患者均順利完成手術，術后均獲得隨訪，隨訪期間未見并發(fā)癥發(fā)生。Rappa和Radasch[9]研究認為帶蒂的髕韌帶操作極為復雜，且易在操作中影響膝關節(jié)的穩(wěn)定結構，進而發(fā)生髕骨關節(jié)疼痛、髕骨軟化等并發(fā)癥，與本研究結果相差甚大。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并未因手術操作復雜而較對照組延長手術時間，而運動恢復時間短于對照組，這與Takahashi和Takeshita[10]研究結果相似。該結果與帶蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷具有較強的韌帶轉化及抗退化功能有關，在壞死-抗血管化過程中血供充足，與四股腘繩肌腱修復比較具有拉力強、塑性好以及愈合速度快等優(yōu)勢。相關研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，應用四股腘繩肌腱修復陳舊性前交叉韌帶損傷，可獲得的強度明顯優(yōu)于帶蒂的髕韌帶修復，從而影響帶蒂的髕韌帶修復在臨床中的應用。但國外多項研究與臨床實踐應用表明[2，13]，帶蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷安全可靠，且臨床療效顯著，其生物學特征及抗張、抗拉強度完全滿足膝關節(jié)功能恢復的需要。本研究比較兩組患者術后3個月膝關節(jié)受限活動度、膝關節(jié)穩(wěn)定性及膝關節(jié)功能評分等方面，結果顯示，兩組患者術后膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)穩(wěn)定性及膝關節(jié)功能評分較術前比較均明顯改善，兩組組間整體療效比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組術后24個月Pivotshift試驗陽性率、術后12及24個月Lachman 試驗3+比例均高于對照組，該研究結果與國外研究帶蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷的關節(jié)穩(wěn)定性結果一致[14]，但臨床關于上述結果的原因尚不明確[15]。臨床多項研究認為[16]，帶蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷在保留自身血供的同時，還具有較強的韌帶轉化及抗退化能力，進而使膝關節(jié)穩(wěn)定性更佳。

綜上所述，陳舊性前交叉韌帶損傷患者采用帶蒂的髕韌帶修復臨床療效確切，是安全可靠的治療方法。但本研究仍存在病例數(shù)少、隨訪時間短等缺陷，因此仍需擴大樣本容量、延長隨訪時間等進一步研究。