游離旋髂淺動脈分葉皮瓣修復手部不規則創面的臨床應用研究

吳 健,周 鑫,歐昌良,劉安銘,楊杰翔，鄒永根

西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷手外科，四川 瀘州 646000

手作為勞動器官，在工作中常常受到不同程度的創傷，手部軟組織缺損在臨床上屢見不鮮，隨著顯微外科技術的發展，修復手部組織缺損的方法有很多[1-4]，但對于手部相鄰多個創面的處理，功能與外形美觀的修復極為重要。旋髂淺分葉皮瓣可以修復鄰近多個創面，是單個皮瓣修復無法代替的優勢。本研究回顧性分析2015年1月—2019年1月筆者醫院骨傷手外科應用旋髂淺為血供的分葉皮瓣修復手部鄰近多個創面22例，獲得了較好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡14～70歲，具有明確的手部組織缺損，且創面不規則；(2)無糖尿病、血管病變，愿意接受以腹股溝為供區的皮瓣移植；(3)無明顯手術禁忌。排除標準：(1)手部創面較大，超出皮瓣設計范圍；(2)腹股溝穿支解剖變異，術中更改皮瓣供區；(3)有明顯血管病變。

本組患者22例，男性15例，女性7例；年齡27～59歲，平均41.5歲。機械傷17例，壓砸傷5例；手背部12例，手掌部10例。一期清創，修復血管神經，骨折予以克氏針內固定，清創后的創面缺損面積1.8cm×2.0cm～2.5cm×7.5cm。二期創面清潔，肉芽組織生長良好時，游離旋髂淺動脈皮瓣修復，攜帶2個穿支，形成2個分葉皮瓣20例，攜帶3個穿支，形成3個分葉皮瓣2例。皮瓣切取面積2.0cm×2.5cm～3.0cm×8.0cm。

2 手術方法

一期清創，清除創面污染、失活組織，修復血管神經，手指骨折者予以克氏針內固定，離斷者行斷指再植術，創面堅持每天換藥或根據患者自愿行負壓封閉引流術(VSD)。一期7d后根據創面條件，行皮瓣移植修復。

二期行游離旋髂淺動脈皮瓣修復創面。(1)設計皮瓣：于腹股溝韌帶中點下方2.5cm處捫及股動脈搏動點，通過此點作髂淺上棘和恥骨結節的連線平行線，即為旋髂淺動脈的體表投影，在此線上設計皮瓣。(2)皮瓣切取：先從腹股溝作斜形切口，切開皮膚、皮下及筋膜層，先解剖出腹壁淺靜脈，然后解剖出旋髂淺動脈的淺支及伴行靜脈，根據旋髂淺動脈淺支暴露旋髂淺動脈主干。沿主干繼續解剖皮瓣，根據穿支位置適當調整分葉皮瓣位置，確保每塊皮瓣內包含穿支，仔細結扎沿途限制血管蒂長度的穿支，確保血管蒂部長度及完整性。(3)皮瓣移植：將皮瓣移植手部創面，蒂部與受區血管行端端吻合，伴行靜脈與創面周圍靜脈行端端吻合。(4)供區處理：供區均采用美容縫合。

3 術后處理

術后予以常規抗血管痙攣、抗凝、抗感染等治療，皮瓣受區予以保暖制動，術后3d內每隔1h觀察皮瓣1次，一旦出現血管危象，積極手術探查。定期換藥，本組患者中2例皮瓣在術后24h內出現動脈栓塞，經過手術探查后取出血栓，血供恢復，皮瓣成活，皮瓣遠端少許壞死1例，經換藥后愈合。皮瓣術后7d行X線片檢查內固定情況。術后21d可指導患者行早期功能鍛煉，術后30d可囑患者加強功能鍛煉。

結 果

皮瓣順利成活19例，術后第1天出現動脈栓塞經手術探查后消除2例，皮瓣遠端少許壞死1例，經換藥后愈合。患者均獲門診或微信定期隨訪，隨訪時間3～15個月，平均10.5個月，皮瓣色澤良好，質地可，外形美觀，供區美容縫合后僅留線性瘢痕，無明顯瘙癢、疼痛，患者較為滿意。根據手外科上肢功能評定標準進行評定[5]：優16例，良6例。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，54歲，壓砸傷致右手疼痛、出血5h入院。a.術前右手鄰近2個創面;b.設計旋髂淺動脈分葉皮瓣修復;c.術中暴露旋髂淺主干;d.穿支進入皮瓣;e.皮瓣移植創面后血供良好;f.術后3個月隨訪,皮瓣質地可，小指背皮瓣遠端少許壞死，換藥后愈合;g.皮瓣供區瘢痕形成

討 論

1 旋髂淺動脈皮瓣的解剖基礎

旋髂淺動脈起于股動脈，沿腹股溝行至髂前上棘分布于附近筋膜及皮膚，主要位于腹股溝韌帶下約2.5cm。旋髂淺動脈在深筋膜下可分為深支和淺支，淺支主要營養髂腰部皮膚，而深支則營養髂棘前區。有學者認為，切取以旋髂淺動脈為血供的皮瓣，最好攜帶深支，也有學者認為，攜帶占主導作用的穿支平均直徑為0.85mm，攜帶1支即足以營養該皮瓣[6-8]。章一新教授臨床解剖研究表明，將淺支的1～2條分支稱為近側穿支，深支的1～2條分支稱為遠側穿支，通常遠側穿支管徑大于近側穿支的管徑[9]。本研究18例患者選擇主干攜帶兩個穿支作為兩個分葉皮瓣的營養血管；2例肥胖患者，脂肪組織較多，避免修薄引起血管損傷，筆者選擇帶旋髂淺動脈淺支攜帶兩個穿支進入兩個分葉皮瓣；2例選擇主干攜帶3個穿支形成3個分葉皮瓣，有一葉遠端部分壞死。旋髂淺動脈，穿支比較表淺，相對恒定，做分葉皮瓣易于解剖。當然，穿支選擇不是一成不變。手術中可以根據需要，適當調整選擇管徑粗大的穿支。

2 旋髂淺動脈分葉皮瓣修復鄰近多個創面的優勢

旋髂淺動脈皮瓣最早在1972年由McGregor和Jackson[10]提出，隨著顯微外科技術的發展，以旋髂淺為血供的皮瓣廣泛應用于四肢創面[11-12]，同時，攜帶髂骨組成的復合組織瓣，即嵌合皮瓣不僅可以修復軟組織缺損，還可以用于骨缺損的修復重建[13-14]。

通過本組患者的臨床研究，筆者認為旋髂淺動脈分葉皮瓣具有以下優點：(1)穿支表淺，易暴露，易于解剖，存在近側和遠側穿支，設計靈活，可攜帶多個穿支，切取多個分葉皮瓣，即1條主干動脈營養多個皮瓣，其為修復多個創面的獨特優勢。(2)供區隱蔽，重要組織較少，供區損傷小，符合基于美學理念修復和減少對供區損害的原則。(3)對于修復手部多個鄰近創面，恢復美觀和外形極為重要。相對于腹壁下穿支皮瓣而言，旋髂淺動脈皮瓣毛發較少，修復效果逼真，且供區可直接拉攏縫合，避免犧牲第二供區。(4)相對腹壁及大腿外側供區，腹股溝區域脂肪相對較少，避免皮瓣移植后臃腫及二次修薄。

本皮瓣的缺點：(1)旋髂淺動脈管徑較細，尤其是形成分葉皮瓣時，需要吻合血管數量增加，手術時間延長，增加了術后皮瓣壞死的風險；(2)旋髂淺動脈會存在解剖變異的情況，術中遇見則需更改皮瓣供區。

3 手術注意事項

以旋髂淺動脈為血供的皮瓣存在解剖變異，動、靜脈管徑較細，需要較高的顯微外科技術。修復多個創面時，要根據穿支數量和走形合理地設計分葉數。同時，考慮穿支營養的面積，保證每個分葉的血供，是手術成功的關鍵。本研究筆者均設計2～3個分葉皮瓣。術中精細操作，如仔細結扎沿途穿支、防止血管蒂主干漏血、避免刺激血管導致術后痙攣、仔細分離血管神經、避免攜帶過多的脂肪組織導致術后皮瓣臃腫等，均是影響皮瓣成活以及恢復良好外形的關鍵因素。本組患者中動脈血供障礙2例，考慮術中操作不當，刺激血管導致痙攣所致。精細化皮瓣移植，恢復供區良好的外形美觀及功能，最大程度降低對供區的損傷，科學合理地設計分葉皮瓣修復多個或不規則創面，符合美學修復的理念[15-17]。