第一掌骨背側-大魚際聯合逆行皮瓣在修復拇指末節皮膚缺損中的應用

郝旭光,藍耿亮，劉 洋,向首陽,薛 巖,劉 勇,聶廣辰

1.哈爾濱市第五醫院手外科分院,哈爾濱 150001;2.廣西壯族自治區河池市第一人民醫院,廣西 河池 546300

手是人體的重要器官，拇指約占手部功能的40%[1-2]，針對拇指損傷的保指治療尤為重要。目前廣泛開展的隨意皮瓣、帶蒂島狀皮瓣及游離皮瓣在挽救拇指的修復中均起到重要作用，這些修復方法各具優點，但是對于較大面積拇指組織缺失治療，并能滿足恢復背側保護性感覺及拇指掌側功能部位耐磨性，同時操作簡單、適合基層醫院開展的方法尚為目前所需?；仡櫺苑治?2018年1月—2019年12月哈爾濱市第五醫院手外科采用第一掌骨背側-大魚際聯合逆行皮瓣修復5例拇指末節較大面積缺損，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)拇指掌側及背側復合軟組織缺損；(3)拇指軟組織缺損面積較大；(4)拇指指骨完整。排除標準：(1)凝血功能障礙;(2)糖尿?。?3)動脈粥樣硬化；(4)嚴重免疫系統疾病;(5)損傷時間>3d;(6)依從性差。

本組5例，男性3例，女性2例；年齡22～50歲，平均36.8歲。末節脫套傷2例，末節離斷傷2例，末節掌側撕脫傷1例，缺損面積為7.0cm×5.0cm～4.0cm×5.0cm,患者均行急診手術。

2 手術方法

臂叢麻醉下，患者仰臥位，患肢外展置于手桌，徹底清創至正常活力組織，創面充分止血，對于離斷指體，將斷指剔骨后指骨以克氏針髓內固定于近斷端。參照缺損處畫布樣，不驅血進行止血帶止血。皮瓣設計與切取，點：旋轉點即皮瓣的血供來源，其主要來源于橈側指動脈于近節指體的最后穿支，通常不超過拇指指間關節近端1cm。線:以魚際區掌背側皮膚交界線為皮瓣縱軸線。面：切取平面位于深筋膜淺層。蒂：拇長伸肌腱橈側緣至拇指橈側指動脈(包含拇指橈側指動脈)。面積：不超過拇指橈背側筋膜皮瓣及魚際區逆行島狀皮瓣之和。先切開皮瓣的近端及橈側緣，注意尋找皮瓣內攜帶的橈神經淺支，并向近端適當游離，于深筋膜淺層平面掀開皮瓣，常規筋膜瓣方法切取，蒂部保留約1.0cm寬，皮瓣魚際部切取以盡量不影響大魚際遠期握持功能為原則，盡量以拇指橈側緣的延長線為界，“Z”字型明道進行蒂部轉移，供區直接縫合或行中厚斷層皮片移植覆蓋。本組患者皮瓣切取面積7.5cm×5.5cm～5.5cm×4.5cm,皮瓣內橈神經淺支均與尺側指神經斷端吻合。敷料寬松包扎，皮瓣處敷料開窗以便觀察血運，患肢保暖，抗炎對癥治療。

3 觀察指標

術后于1、3、6、12個月進行隨訪，觀察皮瓣外觀、質地，供區瘢痕情況及感覺恢復、指腹胼胝體形成情況。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定并按英國醫師協會感覺評分評估感覺恢復情況。

結 果

術后5例皮瓣均順利成活，無一例發生動靜脈危象，供瓣區3例直接縫合,2例行中厚斷層皮片移植，供瓣區均恢復良好。術后1周開始適度患肢功能練習，術后2周創口愈合拆線?；颊唠S訪6～12個月，平均9.6個月?；颊呔ぐ晖庥^良好，質地接近正常皮膚，無破潰發生，拇指末節皮膚可見皮紋，尺掌側均可見少許胼胝體形成。背側皮膚感覺恢復，兩點辨別覺(TPD)為9～12mm。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：優4例，良1例。按英國醫師協會感覺評分，感覺恢復至S3 2例，S4 3例。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，32歲，左拇指末節離斷傷,急診臂叢麻醉下行清創第一掌骨背側-大魚際聯合逆行皮瓣修復術。a.術前外觀； b.末節指骨剔骨后固定于折端并按圖樣切取皮瓣，圖中示皮瓣蒂部切取寬度，皮瓣內游離標記橈神經淺支；c.掌側切取范圍，受區標記一側指神經；d.術后外觀；e.術后3個月；f.術后12個月

討 論

拇指在手部功能中占有重要地位，對于拇指末節的修復一直是手部損傷修復的重點，拇指修復至少要滿足尺掌側耐磨、背側具有保護性感覺的基本條件。以往修復的方式多種多樣，包括隨意皮瓣、食指背側筋膜皮瓣、拇指背側筋膜皮瓣、魚際逆行皮瓣、足踇趾甲瓣游離移植等方式[3-6]。隨意皮瓣外形臃腫，肢體長時間制動；筋膜皮瓣往往不足以覆蓋較大面積的組織缺失；踇趾甲瓣游離移植需要較高的顯微外科技術，同時患者需要以犧牲足趾為代價。綜上考慮，一種操作簡便安全、能提供較大修復面積并同時能滿足背側具有保護性感覺、尺掌側皮瓣耐磨為臨床所需。

1 第一掌骨背側皮瓣的解剖

傳統第一掌骨背側皮瓣為皮神經營養筋膜蒂皮瓣，最新研究表明該皮瓣蒂部接受拇指橈側指動脈的背側穿支的營養，稱之為穿支注入的皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣更為適合[7]。該皮瓣動脈供應主要接受橈神經腕背支的營養血管、拇指橈背側動脈及拇指橈側指固有動脈的背側穿支[8-9]，靜脈依靠筋膜蒂內逆向迷宮式回流[10]。該皮瓣具有切取簡單、血供可靠、修復后的組織因攜帶橈神經背支具有感覺等優點，但其修復面積有限[11-12]。

2 大魚際區皮瓣的血供

魚際區皮瓣修復拇指掌側可獲得耐磨的功能性皮膚，其質地、厚度、色澤與拇指掌側皮膚相近，是理想的供區[13]。魚際區逆行皮瓣以橈側指固有動脈為蒂，有大量文獻對其進行了相關研究。王友華和湯錦波[14]報道，魚際區皮瓣由橈動脈掌淺支供血，遠端延續與拇指橈側指固有動脈相交通，標本魚際區墨汁灌注面積最大為3.9cm×3.0cm。李文慶等[15]經過標本灌注得出結論，大魚際皮膚血管分為3型：Ⅰ型掌淺弓型，占25%；Ⅱ型拇主要動脈型，占20% ；Ⅲ型交通型，占55%。根據其研究，當為Ⅰ、Ⅲ型時，皮瓣切取較容易，皮瓣面積可自拇指掌指橫紋切取至腕橫紋以遠，當為Ⅱ型時，切取面積較小，逆行轉移時向近端不易超過第一掌骨中部。這些研究為拇指掌側組織的修復提供了詳實的解剖學基礎。但魚際區皮瓣的切取面積同樣不足以修復較大面積的拇指組織缺失。

3 第一掌骨背側-大魚際聯合逆行皮瓣

第一掌骨背側-大魚際聯合逆行皮瓣蒂部及供區緊密相連，魚際區皮膚與拇指橈背側皮膚間有若干細小穿支[14]。有研究表明[15-19]，拇指尺橈掌側動脈之間、尺橈背側動脈之間均有吻合支存在，且掌側指動脈均有穿支注入背側，故該皮瓣的血供可靠，不需考慮魚際區為哪一型動脈供養，但旋轉點不宜超過近節指骨頭下1cm。該術式兩皮瓣內血液循環可相互交通，二者結合，既增加了拇指橈背側筋膜蒂皮瓣的血供，又利用“反流式迷宮回流”改善了單一逆行魚際皮瓣的靜脈回流，同時增加了可切取的皮瓣面積，在修復較大面積末節缺損時可應用有限的魚際區皮瓣修復拇指尺掌側需要耐磨的部分，且魚際逆行皮瓣蒂部的橈側指動靜脈束并未增加蒂部寬度而影響皮瓣旋轉[20]。

第一掌骨背側-大魚際聯合逆行皮瓣集合了兩種單一皮瓣耐磨性良好且具有保護性感覺的優點，同時具備皮瓣蒂部包含知名動脈、瓣內血管網豐富、容易存活、切取方便、可有效縮短住院周期等優勢，增加了末節大面積組織缺損修復的技術手段。在設計及切取皮瓣時應當注意：皮瓣設計時應較缺損面積>10%，不宜切取過大，以免對供區造成過多損傷，影響供區的感覺及功能；旋轉點位于拇指指間關節及近節指背遠端之間的軸心線上，遠端設計成三角狀，旋轉時可減輕蒂部張力，保證充足的血供；仔細辨認、分離橈神經淺支及橈側指動脈，并包含于皮瓣內；血管、神經吻合及皮瓣行無張力縫合；皮瓣掀起時，注意將深筋膜與皮下縫合，避免撕脫，皮瓣經明道轉移，切口應位于拇指側方，呈弧形或鋸齒狀，以免形成線性瘢痕。

綜上，將第一掌骨背側逆行皮瓣與大魚際區逆行皮瓣聯合切取，手術操作簡單，在同一麻醉下、同一術區內即可完成。第一掌骨背側皮瓣修復拇指末節背側創面，大魚際皮瓣修復拇指末節尺掌側創面，修復后的拇指末節指體可獲得背側的保護性感覺及掌側的耐磨性角質皮膚，是一種理想的適合拇指末節較大面積組織缺損修復的方式，利于基層醫院開展。但該術式術后瘢痕明顯，為其顯著缺點。