粘彈劑在下淚小管斷裂修復手術斷端定位的應用

胡 盼，蔣世春，楊玉瓊，黃 菊，曹 婷

陸軍軍醫大學大坪醫院眼科，重慶 400042

淚小管斷裂(canalicular laceration,CL)是眼科常見的眼創傷之一，約占各種眼瞼裂傷的16%[1]。眼瞼的淚道區域沒有瞼板和周圍結締組織保護，因此眼瞼及面部鈍擊傷常間接導致淚小管斷裂[2-4]。如不及時將斷裂的淚小管吻合，將會出現永久性溢淚、眼瞼畸形愈合、瞼外翻等并發癥[5]。目前，手術顯微鏡下淚小管吻合術已被認為是修復淚小管斷裂的標準方法，通過識別淚小管斷端給予精確修復，并放置臨時支架，防止愈合過程中瘢痕形成而導致狹窄，達到重建淚小管、恢復淚道通暢的目的[6-7]。通常認為在受傷后48h內進行手術吻合效果較好。如何快速準確定位淚小管鼻側斷端是成功吻合淚小管的關鍵，尤其是當下淚小管斷端>6.5mm時，鼻側斷端常回縮至內眥深部，使得定位更加困難[8-9]。臨床上尋找淚小管鼻側斷端的方法較多，有直視法、測距法、淚道探針法、豬尾鉤法、注液法、淚囊切開法[5]，直視法及注液法有一定的局限性，而其他方法可能會不同程度損傷正常組織。粘彈劑為高純度透明質酸鈉和生理緩沖平衡鹽組成的無色透明凝膠狀溶液，是眼科手術不可缺少的軟性手術工具[10]。利用粘彈劑(1mL/支，上海其勝生物制劑公司)從上淚小點注入，逆向尋找下淚小管斷裂鼻側斷端，操作簡單，方便快捷。

臨床資料

1 一般資料回顧性分析2019年8月—2020年9月筆者醫院眼科收治的單純下淚小管斷裂患者共126例，排除采用直視法尋找到鼻側斷端的患者15例，余111例。其中男性66例，女性45例；年齡19～68歲，平均35.7歲；道路交通傷18例，利器傷31例，拳擊傷23例，鈍挫傷39例。將111例患者采用拋硬幣的方法分為觀察組、對照組，觀察組57例，對照組54例。本研究經筆者醫院醫學倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

2方法

2.1下淚小管斷端定位方法 患者均由同一名主治醫師在顯微鏡下進行吻合手術，觀察組患者從上淚小點注入粘彈劑尋找淚小管鼻側斷端進行定位，對照組患者采用從上淚小點注入生理鹽水尋找下淚小管鼻側斷端進行定位。

2.2手術方法 清理創面異物及滲出物，用阿米卡星稀釋液沖洗結膜囊及創面后，常規眼科手術消毒鋪巾，充分暴露傷口，麻醉。尋找淚小管斷端時，首先用棉簽擦拭干凈下淚小管鼻側斷端部位的血液等組織液，如有明顯出血，則用壓迫止血或電凝止血。充分暴露傷口，壓迫淚囊區。對照組從上淚小點注入生理鹽水，從鼻側下淚小管斷端反流出的生理鹽水，定位下淚小管鼻側斷端；觀察組從上淚小點注入粘彈劑，從鼻側下淚小管斷端反流出粘彈劑，定位下淚小管鼻側斷端。兩組患者均采用雙淚小管置管法，分別從上下淚小點植入淚道擴張引流管，用6-0縫線進行下淚小管兩側斷端吻合，縫合皮下組織及皮膚對位美容縫合。典必殊眼膏點眼，包扎。術后6個月拔管，并進行淚道沖洗，以判斷吻合效果。

2.3觀察指標 對比兩組患者淚小管鼻側斷端定位時間：從創面沖洗結束開始至找到淚小管鼻側斷端為止；比較兩組患者術后6個月拔管時淚道沖洗結果。

4結果兩組患者年齡、性別構成比、受傷類型等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。兩組患者淚小管鼻側斷端定位時間比較見圖1，觀察組明顯少于對照組(P<0.05)；兩組患者術后6個月淚道沖洗結果比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。典型病例見圖2。

表1 兩組患者基線資料情況比較

表2 兩組患者淚小管鼻側斷端定位時間和淚道沖洗結果

圖1 兩組患者淚小管定位時間分布

圖2 患者男性，21歲，右眼瞼鈍挫傷，診斷為右眼下淚小管斷裂，于2020年5月15日在全麻下行右眼小淚小管斷裂吻合、淚道探查、淚道置管術后，皮膚對位美容縫合。a.右眼下淚小管斷裂; b.右眼淚道置管; c.術后圖片

討 論

淚小管因其特殊的解剖位置，眼瞼創傷常伴有淚小管斷裂，尤其以單純下淚小管斷裂最為常見，淚小管裂傷后常縮短至組織內，術中可能無法定位淚小管鼻側斷端，且愈合后容易出現瘢痕[5]。在單純下淚小管斷裂修復手術中，臨床上也常用豬尾鉤法、淚道探針法、淚囊切開法尋找淚小管鼻側斷端，但此類方法均會損傷上淚小管等正常組織。粘彈劑因其良好的物理切變性和生物相容性，具有臨時支撐手術空間的作用，可使組織免于受手術器械的機械損傷，起到保護角膜內皮，減少手術并發癥的作用[10]。

本研究顯示觀察組下淚小管鼻側斷端定位時間明顯少于對照組(P<0.05)，該方法較對照組能快速定位鼻側端下淚小管斷端，明顯縮短了手術時間，是提高手術成功率的有效方法。觀察組利用了粘彈劑的粘滯性，從上淚小點注入粘彈劑，在顯微鏡下可見從鼻側下淚小管斷端反流出的粘彈劑，從粘彈劑溢出處，定位下淚小管鼻側斷端，即可見到攣縮的淚小管管口，即內壁光滑的淚小管斷端。從上淚小點注入粘彈劑，可支撐淚小管，同時凝膠狀物質流出，不易與周圍組織液混淆，故在顯微鏡下容易辨別，可快速逆向定位下淚小管鼻側斷端。而對照組采用從上淚小點注入生理鹽水的方法進行下淚小管鼻側斷端定位，由于組織損傷，水腫，注入的生理鹽水迅速從下淚小管鼻側斷端流出，并且與周邊滲出液、血液混合，模糊手術視野，導致下淚小管鼻側斷端無法定位，往往不易找到。

綜上所述，在單純下淚小管斷裂修復手術中，從上淚小管注入粘彈劑定位下淚小管鼻側斷端用時短、操作簡單、損傷小，值得臨床推廣。