不明原因不孕女性臨床特征和IVF相關指標的回顧性分析

卜曉萌，賈嬋維，馬延敏，劉艷君，張巧利，王樹玉

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院生殖醫學科，北京 100026)

世界衛生組織(WHO)將不孕癥定義為有規律性生活、未采取避孕措施至少1年未受孕。不孕癥的病因有多種，比如男方因素、排卵因素、輸卵管因素等，通過不孕癥常規評估后仍無法確定不孕病因的稱為不明原因不孕癥(Unexplained infertility，UI)[1-2]。在UI患者中有一部分情況只是因為生育力下降導致的受孕延遲，多與年齡因素有關；而另一些卵巢儲備正常的UI夫婦卻存在著真正的亞臨床不孕因素，可能是一種潛在的、目前科技條件無法檢出的病因[3]。目前已發表的研究多關注于UI的診斷和治療，而揭示UI潛在病因的研究并不多見。本研究通過對比年輕UI女性及其他原因不孕女性的臨床特征、卵巢儲備指標及IVF相關指標，以期揭示可能與UI相關的潛在影響因素。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2019年1～5月期間于首都醫科大學附屬北京婦產醫院生殖醫學科進行首次IVF/ICSI-ET治療的不明原因不孕女性患者的臨床資料。

納入標準：(1)首次行IVF/ICSI治療；(2)年齡≤38歲；(3)基礎竇卵泡計數(AFC)>7個，抗苗勒管激素(AMH)>1.1 ng/ml；(4)采用常規促排方案，如長方案、拮抗劑方案、超長方案、短方案等進行控制性促排卵治療并行取卵術；(5)雙側卵巢完整。

排除標準：(1)曾有卵巢手術病史；(2)有婦科腫瘤病史；(3)伴有甲狀腺亢進癥、高催乳素血癥等相關內分泌疾病；(4)3月內使用過促排卵藥物治療；(5)患有自身免疫性疾病和遺傳病史；(6)盆腔子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥病史；(7)盆腔結核病史；(8)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者。

本研究共納入66例患者(UI組)，選擇同時間段就診且同年齡分布的因輸卵管梗阻因素或單純男性因素不孕的76例患者為對照組。

二、研究方法

1.促排卵前評估：在進行控制性促排卵周期啟動前，于月經期行靜脈采血，于我院臨床化驗室檢查血清FSH、LH、E2及AMH水平，并使用陰道超聲檢查早卵泡期AFC。

2.促排卵方案：根據每個患者的具體情況選擇不同的促排卵方案(如長方案、拮抗劑方案、超長方案、短方案等)。每3～5 d通過B超和血清雌激素水平檢查監測卵泡發育，當2個及以上優勢卵泡平均直徑達18 mm，給予注射重組人絨毛膜促性腺激素(rHCG)(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg，記錄扳機日卵泡個數、直徑及扳機日E2水平，

3.卵母細胞獲取及受精：注射 rHCG 36～38 h后經陰道超聲引導下取卵。取卵后實驗室工作人員在顯微鏡下記錄卵母細胞個數，體外受精16～18 h后檢查受精情況。觀察到雙原核(2PN)的受精卵確定為正常受精。取卵后3 d通過觀察胚胎卵裂細胞數和細胞形態評估卵裂期胚胎質量。優質胚胎評估標準：取卵后3 d出現7～8細胞胚胎，且卵裂球碎片<20%；可用胚胎評估標準：細胞分裂均勻度稍差，細胞碎片在20%～50%之間。

4.胚胎移植：根據患者自身情況及促排卵方案選擇胚胎移植方式，進行新鮮胚胎移植或全胚冷凍。

骨痛癥狀、分化程度、骨轉移數目、骨轉移部位、合并骨外轉移、初診臨床分期、初診時ECOG(東部腫瘤協作組)評分、化療是影響胃癌骨轉移的預后因素。P<0.05，具有統計學意義，見表1。

5.觀察指標：收集所有患者的基本資料，包括年齡、身高、體重、AFC、AMH、不孕年限，既往妊娠史、月經第2～3天的FSH、LH水平；控制性促排卵期間Gn時間、Gn總量、扳機日血清E2水平、扳機日超聲監測直徑>17 mm、14 mm、10 mm卵泡個數，獲卵數、第3天可移植胚胎數及優質胚胎數。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者的基本資料比較

本研究共納入病例142例，年齡中位數為33(31，36)歲，不孕時間的中位數為3(2，5)年。UI組中的66例患者，其中無既往妊娠史44例，有既往妊娠史22例；對照組中無既往妊娠史46例，有既往妊娠史30例。統計結果表明，兩組患者的年齡、不孕年限、基礎FSH(bFSH)、FSH/LH以及AFC等，差異均無統計學意義(P>0.05)；UI組血清AMH水平略低于對照組，但差異尚無統計學意義(P>0.05)；UI組中患者無既往妊娠史的比例顯著高于對照組(66.67% vs.60.53%)(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本資料比較[M(P25，P75)，n(%)]

二、兩組患者的促排卵情況比較

與對照組相比，UI組的Gn用量和 Gn刺激天數較多，扳機日E2水平較低，但差異尚無統計學意義(P>0.05)；兩組患者扳機日直徑>17 mm、>14 mm、>12 mm卵泡數以及獲卵數差異亦無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者的促排卵情況比較[M(P25，P75)]

三、兩組患者的受精及胚胎發育情況比較

與對照組相比，UI組的MⅡ卵數稍多，可用胚胎率和優質胚胎率稍低，但差異尚無統計學意義(P>0.05)；兩組的2PN胚胎數、可用胚胎數、優質胚胎數差異均無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者的受精及胚胎發育情況比較[M(P25，P75)，%]

四、兩組中無既往妊娠史的患者基本資料、促排卵情況及受精情況比較

根據前述差異分析發現，兩組間的既往妊娠史比例有顯著性差異，因此將UI組和對照組根據有無妊娠史進行亞分組，無既往妊娠史者共90例，有既往妊娠史者共52例，分別進行基本資料、促排卵情況及受精情況比較。

1.兩組中無既往妊娠史的患者基本資料比較：90例無既往妊娠史的不孕患者中UI組44例，對照組46例。統計結果顯示，兩組患者不孕年限、體質量指數(BMI)等基本資料仍無顯著性差異(P>0.05)，UI組的血清AMH水平略低于對照組，但差異尚無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組中無既往妊娠史不孕患者的基本資料比較[M(P25，P75)，(-±s)]

2.兩組中無既往妊娠史患者的促排卵情況比較：與對照組比較，UI組的Gn用量較多、扳機日E2水平較低，但差異無統計學意義(P>0.05)；兩組直徑>14 mm、>12 mm卵泡數及獲卵數均無顯著性差異(P>0.05)；UI組患者扳機日直徑>17 mm的卵泡數量顯著低于對照組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組中無既往妊娠史不孕患者的促排卵情況比較[M(P25，P75)，(-±s)]

表6 兩組中無既往妊娠史不孕患者的受精及胚胎發育情況比較[M(P25，P75)，%]

圖1 兩組中無既往妊娠史不孕患者AFC比較

圖2 兩組中無既往妊娠史不孕患者扳機日直徑>17 mm卵泡數比較

圖3 兩組中無既往妊娠史不孕患者優質胚胎數比較

五、無既往妊娠史不明原因不孕的多因素Logistic回歸分析

考慮到本研究的樣本數量，為確保結論的準確性和模型的簡潔性，對納入多因素分析的變量進行了仔細選擇，納入BMI、AFC、AMH、扳機日直徑>17 mm卵泡數及優質胚胎數作為多因素變量進行多因素Logistic回歸分析。

結果表明，AFC[OR=0.790，95%CI(0.702，1.068)，P=0.049]、扳機日直徑>17 mm卵泡數[OR=1.172，95%CI(0.550，1.050)，P=0.023]及優質胚胎數[OR=0.496，95%CI(0.762，1.488)，P=0.039]為無既往妊娠史不明原因不孕的獨立影響因素(表7)。

表7 無既往妊娠史不明原因不孕的多因素Logistic回歸分析

六、兩組中有既往妊娠史不孕患者的基本資料、促排卵、受精及胚胎發育情況比較

共52例不孕患者有既往妊娠史，其中UI組22例，對照組30例。對兩組患者的相關數據進行統計分析，結果表明：有既往妊娠史的兩組患者所有分析指標均無顯著性差異(P>0.05)(表8～10)。

表8 兩組中有既往妊娠史不孕患者的基本資料比較[M(P25，P75)，(-±s)]

表9 兩組中有既往妊娠史不孕患者的促排卵情況比較(-±s)

表10 兩組中有既往妊娠史不孕患者的受精及胚胎發育情況比較[(-±s)，%]

七、有既往妊娠史不明原因不孕的多因素Logistic回歸分析

同樣納入BMI、AFC、AMH、扳機日直徑>17 mm卵泡數及優質胚胎數作為多因素變量進行多因素Logistic回歸分析。結果表明，以上指標對有既往妊娠史的不明原因不孕患者的影響均無統計學意義(P>0.05)(表11)。

表11 有既往妊娠史不明原因不孕的多因素Logistic回歸分析

討 論

在臨床工作中，一對不育夫婦所查的各項指標都正常，而不育原因又無法解釋時，診斷為不明原因不育。常用的檢查方法包括排卵檢查、輸卵管功能檢查以及精液檢查，但這3項基本檢查也不一定能夠證明該夫婦是否有受孕能力[4]。本研究納入的UI患者除以上3種檢查方法均未見明顯異常外，還排除了患者因為年齡偏大、卵巢儲備功能下降、子宮內膜異位癥等可能影響受孕能力的情況，避免混雜因素太多產生偏移。

文獻報道的UI發病率存在一定差異，在8%～37%之間[5-7]，這可能與不同地區和醫院中患者組成和診斷標準的差異相關。目前UI的診斷標準尚未完全統一，《婦產科學》第9版教材提出診斷UI前必須進行排卵情況、輸卵管通暢度和男方精液分析3項基本檢查[8]；但有學者提出必須經腹腔鏡探查術排除盆腔、輸卵管異常等方能診斷UI[1]；美國生殖醫學學會(ASRM)在女性不孕診斷評估共識[9]中提出如果患者無明顯盆腔異常指標不推薦對UI女性進行常規腹腔鏡探查。有研究對82名不孕患者行輸卵管造影和腹腔鏡探查的診斷效果進行比較，發現輸卵管造影提示輸卵管異常的患者占45.1%，而腹腔鏡探查發現約65.85%的不孕癥患者存在輸卵管異常，腹腔鏡探查較輸卵管造影的靈敏度更高，在一些輸卵管造影顯示正常的患者中，行腹腔鏡探查時可發現輕度的子宮內膜異位癥病灶[10]。另有研究發現腹腔鏡切除輕度的子宮內膜異位癥病灶可提高不孕女性的生育力[11]。對UI女性行宮腔鏡檢查可以發現宮腔內的微小病變，如子宮內膜息肉、子宮縱隔以及宮腔粘連等。這些患者若未進行腹腔鏡探查或宮腔鏡檢查，也會歸為UI患者。在本研究中，沒有要求納入患者必須行腹腔鏡探查和宮腔鏡檢查排除盆腹腔和宮腔異常，UI發病率為31.13%(66/212)，與之前文獻報道[5-7]大致相符。

UI實際上并不是沒有原因的不孕，而是在現有條件下還有一些沒有被深入認知的因素，這些因素導致女性受孕能力下降，甚至喪失生育能力。盡早了解這些因素對于不孕癥的診斷和治療都有非常重要的意義。目前認為UI可能與某些生殖內分泌功能障礙、配子功能障礙、隱匿性輸卵管因素、子宮內膜容受性異常[12]、免疫因素[13-16]、遺傳缺陷[17-18]等有關。有學者選取年齡在21～41歲之間的不孕女性，分別進行了前瞻性和回顧性研究，發現UI和輕度男性因素不育癥的女性在扳機日當天直徑>14 mm的卵泡數較輸卵管因素不孕的對照組少[19]。還有一項前瞻性研究，納入了25～40歲使用降調節方案進行控制性促排卵助孕的UI女性，其早期卵泡期的血清FSH水平明顯高于對照組[20]。在本研究中，UI組選取年齡≤38歲的年輕女性，并排除了存在卵巢儲備功能下降情況的患者。對比UI組和對照組各臨床數據，除既往妊娠史外，其余指標均無顯著性差異(P>0.05)。但在對無既往妊娠史的兩組患者進行差異性比較時，我們發現UI組的AMH、扳機日直徑>17 mm的卵泡數顯著低于對照組，且有統計學差異(P<0.05)，提示UI組的卵巢儲備和反應性較對照組低；并且無既往妊娠史UI組的優質胚胎數也顯著低于對照組(P<0.05)，反映了UI組胚胎質量較對照組差。另外，在沒有統計學差異的數據中，反映卵巢儲備的AMH、FSH/LH表現為UI組水平較對照組略低；反映卵巢反應性的指標如Gn用量、Gn時間都較對照組略高，而體現獲卵情況的指標如扳機日E2水平較對照組略低。因此，本研究結果表明，無既往妊娠史UI女性在卵巢儲備、卵巢反應性和胚胎質量上都存在一定程度的下降，雖然目前這種下降程度尚未達到卵巢儲備功能降低和卵巢低反應的標準[無既往妊娠史UI組的AFC為10(8，13)個，AMH為2.74(2.09，4.15)ng/ml，優于博洛尼亞標準[21]對于卵巢低反應的定義]，但預示著其存在未來發展為卵巢低反應和儲備功能下降的可能。因此我們認為無既往妊娠史的UI患者受孕能力的下降可能與其潛在的卵巢儲備和卵巢反應性降低以及胚胎質量下降有關。

在本研究中有既往妊娠史的UI患者的血清AMH水平略低于對照組，Gn用量及時間略高于對照組，但數據無顯著性差異。因為這些患者曾經有過臨床妊娠史，我們更傾向于其不孕原因可能與子宮內膜容受性、隱匿性輸卵管因素、盆腔環境等多種因素異常的共同作用有關，存在多因素疊加的可能。

綜上所述，本研究回顧了UI女性和其他原因不孕女性的臨床特征、卵巢儲備指標和IVF相關指標，并進行差異性分析，初步發現了無既往妊娠史的UI女性存在潛在卵巢儲備功能下降和卵巢低反應的傾向，并存在胚胎質量的下降，可能與生育力下降存在相關性。本研究納入標準不包括38歲以上的高齡女性，并控制了免疫異常、卵巢子宮內膜異位囊腫、子宮腺肌癥等混雜因素，導致最終納入分析的病例數較少是本研究的不足之處；另外本文的研究終點為獲得胚胎情況，未進一步追訪胚胎移植情況及結局，研究對象沒有剔除進行囊胚培養的患者。后續將進一步加大研究數量和范圍，追訪胚胎移植情況及結局，進行獨立的前瞻性隊列分析，以期為改善UI緩和的治療結局探索最優的綜合策略。