分級診療安寧療護示范中心的SWOT分析*

梅 旭 張婷婷 邱 芳 尹嬡妮 劉夢婕②

安寧療護(hospice care)從人性關懷出發，通過早期的評估與確認，為生命末期病人及其家屬提供生理、心理、靈性關懷等多方面的服務，以達到提高臨終生命質量的目的[1]。醫聯體模式把同一區域內各級醫療資源有機整合，對醫療資源結構進行優化布局，促使衛生資源下沉和醫療工作重心下移，達到醫療衛生資源縱向整合、基層服務能力提升、病人分層有序就醫的目的[2-3]。目前，安寧療護在國內的發展存在速度緩慢、資源分布不均、服務質量不高[4]等問題。隨著人口老齡化與高齡化程度的加深、慢性病人口的急劇增加、疾病譜的年輕化及人們對末期生命質量的重視，系統、規范、本土化的安寧療護照護體系的構建需求日趨迫切。醫聯醫共體體系將大醫院與基層醫療機構緊密聯系、上下聯動，在此基礎上構建安寧療護示范中心，將充分發揮大醫院資源豐富、技術雄厚，基層醫院服務便捷、反應迅速及居家照護經濟實惠、氣氛溫馨、親情濃厚的優勢，為終末期病人獲取優質的安寧療護服務提供了平臺與依托。本文在前期調研的基礎上，運用實地調研與態勢(strengths, weaknesses, opportunities, threats，SWOT)分析法，對在此體系下建立“醫院-社區-居家”三元聯動安寧療護示范中心的優勢、劣勢、機遇和挑戰進行分析，提出切實可行的對策建議，為開展高效、聯動、系統、規范的本土化安寧療護服務提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調查某市7個縣(區)衛生健康局負責安寧療護服務工作的股(室)，了解全市安寧療護服務開展情況；調查22所擬試點提供安寧療護服務的醫療機構，了解各機構安寧療護服務開展情況。

隨機抽取擬試點開展安寧療護服務的13家基層醫療衛生機構轄區內65歲以上的老年人，進行安寧療護服務需求的問卷調查，每個社區50名，共計發放問卷650份。

隨機抽取上述22所醫療機構從業人員各20名，分別抽取醫師、護士、醫技、行政管理崗位或其他崗位從業人員各5名，調查醫療機構從業人員對安寧療護的知識、行為及態度，共計440人參與問卷調查。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查

采用國家衛生健康委員會全國安寧療護試點調查所使用的調查表，包括：《安寧療護基本情況基線調查表》了解某地醫療衛生基本情況、安寧療護政策措施及制度、保障措施、醫療衛生資源、人才隊伍建設等情況；《安寧療護服務機構基線調查表》了解某市擬試點機構基本情況、醫療衛生資源(包括安寧療護資源)、機構收支、人才隊伍建設、安寧療護服務項目與質量監管、安寧療護宣傳教育等情況；《醫療機構從業人員安寧療護知識、行為與態度調查表》了解各機構從業人員對安寧療護的“知識”(概念、內容、理念)、“態度”(生命質量、死亡準備、工作態度)、“行為”(安寧療護工作實踐、倫理、動機)等；《老年人安寧療護需求調查表》了解本地區老年人健康狀況、臨終需求、對安寧療護的了解等。

1.2.2 主題討論

課題小組邀請本領域專家(3人)及醫務人員(10人)以“構建‘醫院-社區-居家’三元聯動安寧療護示范中心提供安寧療護服務的優勢、劣勢、機遇、挑戰是什么？”為主題開展討論，時間為60分鐘～90分鐘，以與會人員發表的意見不再出現新的觀點為資料飽和。

1.2.3 SWOT分析

基于文獻研究、問卷調查與主題討論，應用SWOT分析法找出構建分級診療“醫聯醫共體”體系下“醫院-社區-居家”三元聯動安寧療護示范中心的優勢、劣勢、機遇和挑戰，并通過SWOT矩陣，構建SO、ST、WO、WT發展策略。

1.2.4 統計學方法

采用Epidata 3.0系統雙人錄入數據，并使用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析。

2 結果

本次調查共收回有效問卷《安寧療護基本情況基線調查表》7份、《安寧療護服務機構基線調查表》22份、《醫療機構從業人員安寧療護知識、行為與態度調查表》436份、《老年人安寧療護需求調查表》644份，回收有效率分別為100.00%、100.00%、99.09%、99.07%，具體結果如下。

2.1 安寧療護基本情況

2019年，全市戶籍人口509.618萬人，常住人口432.04萬人，其中65歲～79歲老年人約占總人口數的13.8%，較全國平均水平(8.42%)高5.38%，80歲及以上老年人占比為2.71%，較全國平均水平(2.07%)高0.64%，老齡化和高齡化程度嚴重。某市老年人常患疾病是惡性腫瘤(1 298.586/10萬人)和心腦血管疾病(2 072.38/10萬人)，這兩種疾病也是該市人口死亡的主要原因。全市共有4 711家醫療衛生機構，但實際提供安寧療護的醫療機構4家；全市衛生專業技術人員3.29萬人，從事安寧療護的工作人員僅148人，且所有人員均未接受過安寧療護資質培訓，僅少數人員(18.92%)接受過相關培訓1次。全市都未將安寧療護納入衛生發展規劃，未出臺相關政策文件，無安寧療護試點方案、財政補助政策，未出臺安寧療護服務項目收費標準，未將安寧療護服務項目納入醫保支付范圍，沒有從業人員考核機制與標準，極少進行普及宣傳活動等。

2.2 安寧療護服務機構情況

2019年，被調查的22家醫療機構核定床位11 810張，擬定安寧療護床位191張，但僅有4家機構實際開展了安寧療護服務，提供床位50張，累計提供門診服務1 254人次，其中65歲及以上老年人為318人次(25.36%)；住院病房安寧療護服務共計280人次，其中65歲及以上老年人為267人次(95.36%)；均未開展居家服務。4家接受住院安寧療護服務的病人平均住院日為143.92天，住院費用2.37萬元，日均費用0.126萬元。4家機構安寧療護服務收支結余-225.35萬元，平均每所虧損56.34萬元；藥品支出占總支出的19.6%。除開展安寧療護服務的4家機構制定有部分促進安寧療護開展的制度措施外，其他機構均未將安寧療護納入醫院年度工作計劃，見表1。被調查的22家醫療機構中僅6家(27.27%)制定評價制度，有定期安寧療護質量評價信息機構4家(18.18%)，僅8家(36.36%)開展院內安寧療護宣傳教育，3家(13.64%)面向社會開展安寧療護講座8次。

表1 4家機構落實安寧療護服務情況表

2.3 安寧療護服務機構工作人員知識、行為與態度

436名被調查者中，52.29%認為臨終前時限是“180天”；87.84%認為安寧療護就是“臨終關懷”；75.92%認為安寧療護的主要內容是“心理護理”；72.94%認為安寧療護的理念是“照料關懷為主”；80.82%認為安寧病房是“養護病房”。在臨床工作中僅15.14%“總是”對末期患方推薦臨終照護醫療機構；面對臨終病人病情變化時91.97%首選告訴“直系親屬”，僅5.05%選擇告訴“病人本人”；面對臨終病人或家屬提出放棄搶救治療時，85.78%選擇“尊重意愿”；23.39%從業人員“總是”會向家屬提出“尊重病人本人意愿”；49.31%“不贊同”疾病預后僅告訴家屬即可，34.4%“比較贊同”僅告訴家屬即可；75.69%認為“對終末期病人應以對癥治療為主，改善其終末期生活質量”；絕大部分(97.02%)認同安寧療護可以“減輕不適，改善病人及家屬生活質量”；14.91%“總是”主動與臨終病人及家屬談論死亡，27.98%“經常”談論；絕大部分(96.87%)認同“居家安寧療護可以讓病人及家屬獲得安全感、歸屬感，也可以節省社會資源與成本”。436名研究對象中，認為開展安寧療護服務最大的困難是“政府重視”(38.53%)和“社會認知”(31.88%)，其次依次為“經費支持”(15.14%)、“人才隊伍”(7.57%)、“規范管理”(6.42%)、“其他(醫保支付)”(0.46%)；認為加強“政府責任行為，多部門合作”(47.02%)、“制定規定，納入法制建設”(21.56%)、“增加經費支持”(12.39%)等可促進安寧療護發展；對于安寧療護服務技能，“心理治療”(44.5%)是被認為最缺乏的技能，其次是疾病診斷(17.43%)、法律知識(10.09%)、醫學倫理(8.72%)、健康教育知識(5.5%)等，需要加強相應的培訓。在436人中，82.34%愿意從事安寧療護服務工作，最主要的原因是“職業行為”(81.89%)；不愿意的首要原因是“面對病人壓力大”(77.92%)，其次是“有挫折感”(20.78%)。

2.4 老年人安寧療護需求情況

被調查的644名老年人中，422人(65.53%)身患慢性病，其中，129人(30.59%)同時患有兩種慢性病，43人(10.19%)同時患有三種以上慢性病，高血壓、糖尿病、冠心病是老年人患有的主要疾病；49.84%老年人健康情況“一般”，29.66%“較好”，9.47%“很好”，10.25%“較差”，0.78%“很差”；僅27.17%了解安寧療護服務；72.83%的老年人在生命末期選擇“對癥治療，減輕痛苦”的服務項目；關于“生命末期選擇在哪里度過”，老年人多選擇“在家中”(34.16%)、“在安寧療護機構”(16.46%)、“在基層醫療衛生機構”(11.96%)。

3 安寧療護示范中心的SWOT分析

結合文獻研究、問卷調查及主題討論結果，整理出建立安寧療護示范中心的優勢、劣勢、機遇和挑戰四個主題。

3.1 優勢(S)分析

3.1.1 服務供給層級分明

分級診療“醫聯醫共體”體系下“醫院-社區-居家”三元聯動的安寧療護中心以區域綜合醫院為中心，建立專業的安寧療護服務團隊，依托醫聯體向基層醫療衛生機構輻射；基層醫療衛生機構為主體，發揮承上啟下的銜接作用，讓安寧療護服務落地在社區；居家照護為基礎，依托家庭醫生簽約服務，為疾病終末期病人及家屬提供居家安寧療護服務。前期調查說明，多數老年人在終末期更傾向居家照護[4]或在離家近的機構接受服務，不愿接受過度治療[5]，希望在舒適的環境及家屬的陪伴下度過生命最后的旅程。但研究表明，盡管多數終末期病人愿意選擇在家度過生命最后的時光，但因各種原因如沒有家人、擔心成為家人負擔、家屬沒有照護知識與能力、缺乏家庭照護支持等，多數病人仍是在醫院離世[6-8]。安寧療護中心將綜合醫院、基層醫療機構、居家照護三者有機結合，可滿足不同臨終者多樣化、多層次的安寧療護需求。

3.1.2 資源整合，優勢互補

我國現有的衛生體系下，大型綜合醫院醫療資源豐富、技術力量雄厚、人力資源充足；基層醫療衛生機構空間距離近、地理位置優越、就診方便快捷；居家照護費用低、環境溫馨、親情氛圍濃厚。本研究建立的安寧療護中心將三種資源有機整合，根據生命末期病人的病情，依托安寧療護中心上下聯動，既讓不同階層終末期病人共享優質的安寧療護資源與服務，同時保證了安寧療護服務的品質與服務過程的連續性，減輕家庭照護負擔。另外，三元聯動安寧療護示范中心平臺的搭建，為基層醫務人員提供了更多的學習安寧療護知識、技能的機會。

3.1.3 從業人員態度積極

醫護人員是安寧療護服務團隊的主要成員，是為臨終者提供安寧療護服務的主力軍，他們的態度直接影響安寧療護服務的質量[9]。前期調查中，82.34%的工作人員表示愿意從事安寧療護服務工作，表明各級醫務工作者對開展安寧療護及從事安寧療護工作持積極態度，這有利于安寧療護工作的開展，對構建三元聯動安寧療護示范中心具體積極的推動作用。

3.2 劣勢(W)分析

3.2.1 從業人員專業技術水平低

安寧療護是一種特殊的醫療服務，對工作人員的知識技能要求高，但目前尚缺乏專業、全面的培訓[4]，多數醫療機構從業人員未接受過相關教育或培訓，以致安寧療護相關專業知識水平與專業技能不足[9-10]，前期的問卷調查表明本地區從業人員對安寧療護的認知不足，絕大多數醫務人員缺乏安寧療護服務的實踐經驗，未接受過安寧療護服務資質培訓。因此，缺乏受過專業培訓的從業人員[10]成為了開展安寧療護服務的阻礙因素。

3.2.2 資源分布不均，服務內容欠規范

我國政治、經濟、文化發展水平不均衡，安寧療護資源都集中在“北、上、廣、深”等經濟發達的地區[11]，就其他經濟欠發達地區而言，安寧療護的資源也相對集中于大城市中的三甲醫院。前期調查結果說明，某市安寧療護發展存在發展不均衡、覆蓋面小，且形式單一、服務內容欠規范、運作模式不明確等問題，這與國內總體情況相符[12-13]。另外，“醫院-社區-居家”三元聯動模式所涉及的機構、社區、家庭對安寧療護資源的掌握、能力水平等存在較大差異，這需要在模式構建及運行的過程中充分考慮。

3.2.3 機構服務態度與能力不匹配

基層醫療衛生機構對安寧療護服務開展積極性高，但相關設施、設備不健全，人力資源不足，醫療技術力量薄弱等，導致其無法獨立提供安寧療護服務[14]；大型綜合醫院雖有資源、有能力，但因安寧療護效益差、占用床位等原因[14]，醫院管理者對發展安寧療護服務的積極性不高[10]。

3.3 機遇(O)分析

3.3.1 健康老齡化需求

截至2019年底，全國60歲及以上老年人口數已達2.54億，占全國總人口數的18.1%，65歲及以上的老年人達1.76億，步入深度老齡化階段[15]；同時，我國慢性病患者與日俱增，患病情況日趨嚴重，慢性病死亡人數占總死亡人數的86.6%，造成了我國70%的疾病負擔[16]。

前期調查結果顯示，某市老齡化程度深、老年人慢性病患病率高，多數老年人在生命終末期希望能夠獲得“對癥治療，減輕痛苦”的護理措施。由此可見，深度老齡化現狀、慢性病的困擾迫使我國安寧療護服務的發展需求日趨緊迫。構建三元聯動的安寧療護示范中心可以整合各級醫療資源，既為老年人生命末期提供多層次、全面的服務，解決老年人晚年養老問題，又降低“養老送終”的成本，滿足老年人多樣性的臨終選擇。

3.3.2 健康養老政策的促進

《“健康中國 2030”規劃綱要》強調，建設“健康中國”的根本目的是實現人從出生到死亡的全面健康[9]，安寧療護服務是實現人全生命周期健康的重要服務之一，是實現“健康中國”的最后一環。2019年《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》明確提出要持續完善“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合、安寧療護一體化”的養老服務體系，體現了政府對安寧療護服務的高度重視[17]。十九屆五中全會明確實施積極應對人口老齡化的國家戰略，而安寧療護是實現積極老齡化的最后“一公里”。

3.3.3 西學東鑒，內化吸收

目前，國外安寧療護形成了完善的服務體系，充分發揮了社區醫療和家庭醫生的功能[18]，不同等級的醫療機構承擔著不同的醫療照護。分級診療安寧療護照護模式為臨終者提供安寧療護住院服務、居家照護、門診預約、社區服務、喪親撫慰等服務[19]。近年來，我國分級診療體系日趨完善，醫聯醫共體發展也逐步成熟，家庭醫生簽約服務逐漸規范，可以借鑒國外安寧療護服務的發展模式，并結合我國醫療衛生系統發展的態勢，有利于建立分級診療“醫聯醫共體”體系下“醫院-社區-居家”三元聯動的安寧療護示范中心。

3.4 挑戰(T)分析

3.4.1 缺乏專業安寧療護團隊

伴隨人口老齡化程度的加深，衛生人才的緊缺狀態更加嚴峻，專門從事安寧療護服務的醫務人員尤為稀缺。由于缺乏安寧療護相關知識的專業教育與培訓，醫務人員普遍存在安寧療護知識缺乏及臨床經驗不足的問題[20]。國外安寧療護的專業團隊成員一般包括醫師、護士、醫務社工、心理醫師、律師、志愿者等多學科專業人員[21]，就目前我國安寧療護發展的現狀而言，達到如此完善的團隊配置尚有更遠的路要走[22]。

3.4.2 財政經費補貼不足，籌資渠道不明確

財政投入的專項經費不足，分配比例不明確[13]，調查顯示，某市7個縣(區)政府并未對安寧療護服務的開展投入財政支持，且我國大部分地區安寧療護服務相關費用并未納入醫保報銷范圍。因此，自費享受安寧療護服務限制了許多病人及家庭的選擇。另外，安寧療護資金來源尚不充足，籌資渠道阻滯，各部門間溝通協調障礙，責任主體相互推諉，造成我國安寧療護在發展進程中容易受經濟因素的影響[13]。

3.4.3 缺乏推動安寧療護發展的制度

首先，我國缺乏保障安寧療護順利實施的法律、法規[4]，制約了三元聯動安寧療護示范中心的建設進展；其次，國內缺乏實施安寧療護的統一指導標準、病人納入準則、費用指南等，導致國內安寧療護服務質量參差不齊；最后，缺乏安寧療護機構、從業人員等的資質認定與準入標準，缺乏三元聯動安寧療護中心的運作章程、行業指導標準及市場監管體系等[23]，臨終者及家屬的利益不能得到有效的保障。

3.4.4 傳統行孝方式與生死觀的束縛

中國傳統文化行孝方式的影響，在不可治愈疾病的終末期，親屬會請求醫務人員隱瞞病人真實病情，采取一切措施挽救臨終者的生命。這種行為缺乏對病人真實病情及意愿的關注，讓許多病人在生命終末期經歷層層搶救措施、受盡折磨后痛苦離世，毫無生命質量及尊嚴可言，這種傳統的“行孝敬孝”方式阻礙了安寧療護的發展。另外，“重生諱死”也是阻礙安寧療護發展的因素之一。由于忌諱對死亡的談論，老年人即使有表達臨終意愿的想法，也可能會被家屬勸阻。缺乏對大眾的死亡教育，大眾不了解安寧療護及“尊嚴死”是難以推進安寧療護發展的主要原因[24]。

4 建立三元聯動安寧療護示范中心的對策與建議

分級診療“醫聯醫共體”體系下建立安寧療護示范中心的SWOT矩陣分析，見圖1。

圖1 分級診療安寧療護示范中心的SWOT矩陣分析

4.1 緊抓外部機遇，發揮自身優勢(SO策略)

《經濟學人智庫》2015年死亡質量指數報告警示：中國正“面臨著安寧療護發展緩慢和人口迅速老齡化帶來的困難”[25]，健康老齡化已成為我國亟待解決的重大社會問題[26]。我國提出完善健康養老服務體系的指導意見及西方發達國家安寧療護服務開展的成功經驗為推動安寧療護示范中心的發展提供了參考依據；人口老齡化的極速發展及疾病譜的改變對本土化安寧療護服務提出了迫切的需求[27]。三元聯動安寧療護服務模式在從業人員積極性、機構資源整合、節約醫療成本、提供生命末期生活質量與死亡質量等方面具有較大的優勢，能夠滿足多樣化、多層次安寧療護需求，從而降低“養老送終”的成本，減輕家庭與社會的負擔。

4.2 依靠自身優勢，克服外部挑戰(ST策略)

從國家層面上講，制定推動安寧療護事業發展相關的法律法規，一方面有力地保障醫務人員實施安寧療護服務的合法性，另一方面從法律層面引導大眾正確的行孝敬孝。進一步完善相關制度，如完善社會醫療保障制度，將安寧療護服務項目納入國家醫保報銷范圍，以減輕群眾經濟負擔，進一步促進安寧療護的發展；完善財政支持或籌資相關制度，確保機構大膽試點，無后顧之憂。從地方層面來說，制定推動安寧療護服務開展的具體政策，為各級醫療機構提供行之有效的實施條件，如人才培養、財政補貼等。另外，多部門協作，制定合理的安寧療護分級診療服務的相關制度，如安寧療護機構設置標準、病人準入制度、轉診制度、監督管理制度、收費標準等，通過上級衛生行政主管部門備案審批后統一實施。廣泛利用媒體網絡力量，采用多途徑、多形式的宣傳方式普及死亡教育，尤其重視邊遠地區或經濟欠發達地區開展本土化的死亡教育，引導大眾正確地認識死亡、接受死亡，采取合理的“敬孝”方式。從示范中心聯盟機構來說，充分調動從業人員積極性，加大對安寧療護團隊建設投入，如教育培訓、績效獎勵等。利用資源整合、上下聯動優勢，完善病人轉介機制，暢通轉介渠道。

4.3 利用外部機遇，克服自身不足(WO策略)

利用國家對健康養老服務的政策支持，試點運行“醫院-社區-居家”三元聯動的安寧療護服務模式，通過政策鼓勵、財政扶持、社會力量參與等方式，減輕機構開展安寧療護服務的負擔，協調安寧療護資源的平衡與服務的規范運行。國外有研究顯示，通過安寧療護知識與實踐的培訓，可提高從業人員對安寧療護服務的知識和信心[28]。學習國外安寧療護從業人員培訓經驗，內化吸收，通過媒體、研討會、講座、情景教學等形式培訓，擴大培訓影響力度，切實提升從業人員專業知識水平。

4.4 減少內部問題，應對外部挑戰(WT策略)

三元聯動安寧療護服務模式尚處于探索之中，應積極探索本土化服務模式，減少內部問題的影響，有效應對外部挑戰。地方政府因地制宜，制定本土化安寧療護服務的相關政策、措施，加大對開展安寧療護服務的機構投入，如設備、管理、培訓、技術、資金等，并且完善監督管理及績效考核機制，規范、激勵機構的從業行為，解決機構從業態度與執行能力不匹配、資源分布不平衡的問題，推動安寧療護服務本土化的發展。機構內部要重視安寧療護團隊的構建及從業人員的培訓與繼續教育工作，通過醫療機構行政主管部門與公共事業管理部門的相互協作，為從事安寧療護服務工作的各類人員搭建繼續教育、崗位培訓、考核、資質認證的平臺，完善相關的管理機制。