廣東省家庭醫生簽約服務政策分析*

吳 慶 索斯琴 曾志嶸③

家庭醫生服務起源于20世紀60年代的美國，是指經過范圍寬廣的醫學專業教育訓練的醫生，可以為醫療服務對象實行綜合性的、持續的、有效的、及時的和個性化的醫療健康管理和預防服務[1]。根據2012年國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》和《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》指導思想，2013年原國家衛生和計劃生育委員會出臺《關于開展鄉村醫生簽約服務試點的指導意見》，廣東省人民政府2012年4月27日發布《廣東省人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》，提出“推行全科醫生與居民建立契約服務關系”，明確“全科醫生簽約服務”制度構想，隨后發布一系列政令，以實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，深化醫藥衛生體制改革的重要任務[1]。我國廣東省家庭醫生簽約服務相關政策的發布已經對簽約產生了顯著的促進效果，但依然存在一些問題，如從政策工具分析方面看，變革工具的使用有待繼續探索，精神激勵方面工具使用頻率較少等，因此通過量化政策分析工具來分析廣東省家庭醫生簽約服務政策，對政府政策的頒布有現實性參考意義。

1 廣東省家庭醫生簽約服務政策文本分析的意義

1.1 家庭醫生簽約服務的困境

簽約服務本質是建立居民與家庭醫生團隊的契約關系，良好運行的簽約服務是落實基層首診政策的抓手，對居民就醫和健康管理連續性、統籌性非常重要。根據國務院醫改辦等七部門2016年6月聯合出臺的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》要求，“到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上”。力爭到2020年將簽約服務擴大到全覆蓋。實際到2017年，不同地區家庭醫生簽約情況與政策要求差距較大[2]。2020年各地區側重以重點人群簽約全覆蓋，推進“互聯網+”簽約服務為工作重點。各利益相關方在政策文本中體現不同，根據調查顯示，僅靠家庭醫生無法完成健康管理任務，有研究者提出將基本公共衛生服務交由疾控部門承擔，將基層醫療衛生服務機構作為背書方寫入簽約協議書等，涉及多個利益相關方的解困方法[3]。從利益相關方來看家庭醫生簽約服務，有利于更全面地剖析現有的困境。

1.2 政策工具分析的意義

政策的頒布通常是某一時期政府意志的體現和可視化，具有權威性和強制性，用來實現某項政策目標。根據McDonnell等[4]對政策工具的分類，為命令、激勵、拓展建設、系統變革、勸告工具，結合國內公共衛生政策的特點，本文應用規制、激勵、建設、變革、信息勸誡5類命名。根據政策工具的特點，選擇恰當的政策工具對公共政策的成功實施至關重要。在家庭醫生簽約服務政策中，通過政策工具的應用，結合利益相關方，全面地審視現有政策文本，探討當前政策工具使用的傾向和優缺點，為后續政策制定做參考。

1.3 廣東省域政策文本分析的意義

中央政策具有宏觀性，地方政策因地制宜，結合地區實際，更有實際操作意義。廣東省作為經濟前沿地區，根據國家統計局數據，2020年廣東省地區生產總值11.08萬億元，經濟總量連續32年排名全國第一。現有文獻主要以全國政策為樣本進行分析，廣東的省域研究以簽約服務現狀及影響因素研究為主。從政策文本出發，剖析文字背后的規律和意義，對于廣東省家庭醫生簽約服務的內涵、內容、發展方向都具有重要意義。

2 資料與方法

2.1 資料來源

利用相關政策官方網站，包括廣東省人民政府網、廣東省衛生健康委員會官網及專業政策數據庫，以“家庭醫生+簽約、全科醫生+簽約、鄉村醫生+簽約”為核心檢索詞[5]，檢索廣東省政府出臺的家庭醫生簽約服務相關政策。

2.2 資料篩選

筆者從《廣東省人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》發布的2012年開始檢索，檢索時間范圍是2012年1月～2020年12月。對初步檢索文件政策進行整理，刪減掉與研究內容關聯度極小及重復文件，最終41份現行有效政策文件通過篩選與審查，被納入分析討論范圍。

2.3 資料分析

本研究的政策量化分析基本方法是將政策工具分為規制、激勵、建設、變革、信息勸誡5大類，其中包含15個子工具；從政策工具與利益相關方建立二維分析框架，對廣東省家庭醫生簽約服務相關政策文本進行分析描述。利益相關方指在組織的決策或活動中有重要利益的個人或團體，本研究中利益相關方包括居民、醫生、醫療機構、政府4個主體部分。運用政策量化分析法對41份政策文本進行信息量化分析，對政策文件進行排序分類與編碼后，使用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，基于政策工具與利益相關方二維框架，描述政策文本采用的政策工具的差異性與政策對利益相關方的影響程度分布狀況。

3 政策分布特征

本研究遴選2012年～2020年41份廣東省家庭醫生簽約服務相關政策文件進行分析探討。其中，2014年～2018年政策數量分布較均勻，數量變動區間為5～8，占總文件數量的87.5%，其余年份相關政策出臺相對較少，見圖1。通過對文件的研讀，根據政策內容可分為3個時期：初創期(2012年～2014年)、蓬勃期(2015年～2018年)、穩定期(2019年～2020年)。

3.1 初創期(2012年～2014年)

2012年～2014年納入文件9份，占比21.95%，該時期對家庭醫生簽約服務具體過程及內容仍處于探索階段，因而相關政策文件發布較少，處于摸著石頭過河的階段，發布多項家庭醫生式服務試點的通知，如《關于開展家庭醫生式服務試點工作的通知》。

3.2 蓬勃期(2015年～2018年)

2015年～2018年納入文件28份，占比68.29%，該時期家庭醫生簽約服務進入廣泛推行時期，相關政策文件內容及規范形式也趨于成熟化，政策發布數量顯著增加，在家庭醫生服務的標準化設計、試點示范與活動宣傳方面有了具體的指引，如《廣東省衛生計生委辦公室關于印發廣東省家庭醫生式簽約服務團隊職責分工指引及運作流程的通知》《關于開展廣東家庭醫生宣傳活動的通知》；并且相關文件也更重視醫生的激勵方式與輔助條件基礎設施方面的建設等，如《廣東省基層醫療衛生機構全科醫生特設崗位工作實施方案》。

3.3 穩定期(2019年～2020年)

2019年～2020年納入文件4份，占比9.76%，該時期家庭醫生簽約服務進入評價時期，相關政策文件內容以評價和改進為主，如《廣東省衛生健康委關于印發廣東省家庭醫生簽約服務評價工作方案(2019-2020年)》(以下簡稱《服務評價2019》)。隨著家庭醫生簽約服務的持續穩定發展，信息化與現代化成為趨勢，“互聯網+”及各種創新服務手段也會對簽約服務的路徑及流程做出更大貢獻，《服務評價2019》中明確將“互聯網+助推簽約服務的群眾獲得感”作為工作亮點納入評價模塊。

4 結果

4.1 廣東省家庭醫生簽約服務相關政策工具分析結果

經過文本分析，41份相關政策文件中，五維度編碼歸類總數為145個。見表1。

4.1.1 規制工具

規制工具，指政府對利益相關方或某些簽約事項進行強制性的命令，帶有規范和約束性，有關人員和團體必須貫徹執行，根據內容分類包括考核評估、法規管制、標準設計、目標規劃和策略性措施5個子工具[5]。本研究發現，廣東省家庭醫生簽約服務相關政策對規制工具使用最頻繁，占所有工具使用次數的53.79%。其中，使用最多的子工具是標準設計，占19.31%，其余子工具使用次數從大到小依次為策略性措施(13.79%)、法規管制(10.34%)、目標規劃(5.52%)和考核評估(4.83%)。

4.1.2 建設工具

建設工具，指通過財政轉移、資金投入等方式，進行人力資源、科學技術、設備設施等建設，確保簽約服務制度的可持續發展，包括教育培訓、信息技術建設、基礎設施建設、經費保障4個子工具[5]。本研究發現，建設工具使用頻率占所有工具的22.07%。其中，教育培訓子工具使用次數最多(10.34%)；其他三種工具使用次數較少，分別為信息技術建設(4.14%)、基礎設施建設(3.45%)、經費保障(4.14%)。

4.1.3 信息勸誡工具

信息勸誡工具，指通過發布信息、鼓勵號召以及試點示范等方式，對利益相關方進行引導和認知教育，為實現簽約目標，鼓勵其轉變態度和行為，3個子工具為輿論宣傳、試點示范、鼓勵號召[5]。本研究發現，信息勸誡工具使用次數占比為15.17%。其中，輿論宣傳占所有工具的6.89%，使用次數最多；其次為試點示范，使用占比為4.83%；使用次數最少的是鼓勵號召，占比為3.45%。

4.1.4 激勵工具

激勵工具，指為鼓勵利益相關方實現簽約服務而實施的獎勵措施，包括物質和精神獎勵兩個子工具。本研究發現，激勵工具占比為5.52%。其中，物質激勵(4.14%)使用次數較精神激勵(1.38%)多。

4.1.5 變革工具

變革工具，主要指從機制體制出發，對簽約服務進行的調整，通過重新劃分、資源重組、機構重建等方式，實現簽約政策適應新體制的目標[5]。子工具為組織變革，本研究發現其使用占比為3.45%。

4.2 政策工具在利益相關方維度的分析結果

利益相關方維度分為四個主體部分：居民、醫生、醫療機構與政府。因為同一政策工具可能對應多個利益相關方，因此，存在利益相關方編碼歸類總數(159個)大于政策工具編碼歸類總數(145個)的情況。其中，與醫療機構和醫生相關的政策文本較多，分別占比為36.48%、32.70%；其次，涉及政府的相關政策文本數量占比為19.50%；涉及居民的相關政策文本數量占比為11.32%，見表2。

表2 政策工具在利益相關方維度的分析結果

從子工具在各利益相關方維度出現的次數可以看到，占比最多的規制工具(53.46%)中，以標準設計出現次數最多，并集中在醫生和醫療機構中。其次占比多的建設工具(23.90%)中，以教育培訓出現次數最多，集中在醫生中。利益相關方除醫生在教育培訓、標準設計，醫療機構在標準設計的政策文本出現次數超過10次(分別為15次、14次、12次)，其余均較為分散。在建設工具上，以醫療機構為主要力量，而輿論宣傳以政府為主要力量。

可以看出，廣東省家庭醫生簽約服務政策文件的規制導向明顯，這與政府政策文件的目標一致；政策文件關注到了對醫生教育培訓的重要性，但忽略了醫生作為利益相關方的信息推介能力，在輿論宣傳中基本忽略了醫生主體，在“互聯網+”簽約服務的趨勢下，該內容應該被體現。

5 討論

5.1 注意政策執行過程中的消極變通

在家庭醫生簽約服務開展的初期，相關政策的發布均高頻率地使用了規制工具，對簽約服務的原則、主體形式、內容及基本工作指引進行了宏觀標準化設計，并且對部分重點及特殊人群的簽約方案也進行了明確說明，為家庭醫生簽約服務的開展提出了指導性意見，為任務執行效果的提高作出了恰當引導。

但在政策執行過程中出現了一定程度的偏差，出現了消極變通的政策執行方式。消極變通是指當政策與現實情境的差異較大、政策缺乏可行性時，執行者為完成任務、維護自身工作利益所采納的能夠滿足上級考核要求，但偏離政策初衷的執行方式[6]。消極變通一方面是由于家庭醫生監督環節存在漏失[7]，導致下級部門在執行政策內容上為了加快政策施行速度、減少任務完成成本及降低工作強度與工作難度，而在任務執行過程中降低評估標準，在廣東省政策施行中，存在有利的事項一涌而上，而困難的項目相互推諉的狀況，相較于經濟利益，地方政府在推進家庭醫生簽約服務中，對提高簽約率積極性大，但在落實簽約實際效果中表現消極，對于效果評估采取“睜一只眼閉一只眼”的態度[8]。此外，出現消極變通的原因可能是政策與環境契合度較差，沒有足夠的物質及社會資源、制度、社會結構的支持，政策執行過程中資本耗費大于受益而導致執行者積極性降低，廣東省家庭醫生團隊的基本人員配置是一醫、一護、一公衛，簽約服務所需的大量人力、財力、物力的提供多依賴于基層衛生機構，造成大量實際的困難。

5.2 家庭醫生簽約服務人才供給不足是主要瓶頸之一

政策工具中目標規劃工具使用頻率較低，且缺乏目標分級指示，導致簽約過程中只注重簽約率，不顧居民簽約后醫療問題實質性解決程度，出現“簽而不約”的現象，導致簽約服務流于形式。根據張柳媚等[9]對廣州市海珠區家庭醫生簽約服務現狀調查， “簽而不約”的原因主要包括習慣、家庭醫生工作繁忙經常不在、懷疑簽約家庭醫生的水平等。中國是以家為核心的人情社會，簽約的行為在利益不受損的情況下，基于政策考核目標的簽約率能夠保證，但簽約后是否選擇家庭醫生就更多的是基于自己的判斷選擇，進而造成“簽而不約”的局面[10]。政府在出臺相關政策時基于使用規制工具，完善法律法規、細化任務目標、加強監督檢查，在細致考慮政策執行者的執行行為邏輯后，總結經驗，實事求是，提高目標執行中的可行性，減少政策執行過程中的偏差。這是顯性的解決方法，但“簽而不約”問題實際是冰山下隱藏的巨大信任危機，根本的解決還需要從醫學教育入手[11]。

從英國、美國對于全科醫生培養的借鑒來看，經過系統化、規范化的培養,嚴格準入考核的全科醫生，成為家庭醫生的入行門檻高，對他們的訓練不亞于大醫院的醫生，居民相對信任家庭醫生成為守護健康的“守門人”，依靠他們完成首診。現階段，在我國巨大的全科醫生人才缺口的情況下，對其過高的素質要求不切實際，全科醫生的醫學教育問題需要從頂層設計入手，任重道遠。深圳市羅湖區醫院集體開展訂單式人才培養模式，創辦“全科醫學班”，畢業生直接留深，為深圳市培養“留得住”的應用型醫學人才[12]。提高家庭醫生培訓的質量也是現在能做的，選擇培訓課程時重視科學性與實用性，同時規范家庭醫生考核方式、進行培訓模式的創新、完善培養制度，進而高效提高家庭醫生技能、加強醫生團隊建設、提高醫生服務意識，使家庭醫生服務更加專業化、完善人才培養體系。

5.3 加強對家庭醫生簽約服務醫護人員的有效激勵

廣東省家庭醫生簽約服務相關政策文件中，對醫生激勵機制的制定不夠完善，加上家庭醫生數量不足、能力不夠[13]，導致居民簽約獲得感不高、服務推廣受阻。從收費上看, 廣東省家庭醫生提供的服務價格較低廉,補償機制未跟進,相較于三甲醫院，醫生基層服務意愿更低[14]。現階段，衛生健康服務提供者的個人收入和福利待遇與其工作負擔不匹配，很大一部分服務提供者對目前獲得的收入及福利待遇不滿意[15]，并且家庭醫生團隊中有超過95%的衛生服務提供者都認為個人收入和福利是最重要的激勵因素之一[16]，可見物質激勵在家庭醫生激勵機制中處于重要地位。根據供求理論，家庭醫生短缺的情況下應該提高薪酬待遇以滿足日益增長的需要，而實際的情況卻是家庭醫生待遇普遍偏低，形成了一個理論與現實的反差，終歸是無法長久的，提高全科醫生待遇才是“可持續的善”。袁菲等[17]提到國際上一般采取年薪制配合在崗前培訓過程中實施獎懲,建議采納浮動的工資制；根據景日澤等[18]的家庭醫生激勵機制模型，在未來家庭醫生簽約服務中，政府可以用逐步提高家庭醫生收入中按人頭付費比重的方式對醫生進行物質激勵。

除此之外，廣東省家庭醫生簽約服務政策中使用精神激勵工具較少，然而對家庭醫生團隊成員來說，社會認同和尊重也是最重要的激勵因素之一[18]，根據馬斯洛需求層次理論，精神激勵的缺失是組織對人性中尊重這一重要需要的忽視，持續的精神激勵缺失不利于實現家庭醫生簽約服務高覆蓋率這一目標，也不利于國民對實現健康生活的要求。

總之，遵循激勵可持續原則，以體現多勞多得的浮動工資制度為導向，加強醫生與居民的互動，為醫生職業前景的開拓提供制度體制及物質資源支持，進而提高居民享受服務的獲得感、對醫生的認可程度及醫生在服務過程中的愉悅度與成就感。

5.4 重視簽約居民獲得感的提高

分析中涉及居民的相關政策文本較少,可從宣傳家庭醫生簽約服務切入，提高居民參與度，進而提高簽約居民獲得感。政府可因地制宜開展形式化活動對簽約服務進行廣泛宣講，在向大眾傳達信息時減少專業術語的使用可有效增強宣講的被接受程度[19]。廣東省作為經濟前沿地區，家庭醫生宣傳中傾向應用新媒體，但少數基層存在宣傳內容單一，更新不夠及時，甚至是應付檢查等情況，做“紙上畫畫，墻上掛掛”的表面功夫[8]。政府可按照三統一原則，即統一內容、統一主題、統一宣傳[20]，通過張貼宣傳海報、入戶宣傳、新媒體傳播等方式將家庭醫生簽約項目相關內容、服務形式、服務性質、簽約服務路徑等多種要素傳達給居民，提高居民對家庭醫生的知曉率、信任度及滿意度，增強居民對家庭醫生服務的信心從而提高簽約率。

廣東省家庭醫生簽約服務政策文件忽略了醫生作為利益相關方的信息推介能力，在“輿論宣傳”子工具中基本忽略了醫生主體，在“互聯網+”簽約服務的趨勢下，如通過家庭醫生個人微信公眾號宣傳，實際能夠以潤物無聲的方式，構建起居民對家庭醫生的信任感。在服務過程中，需要醫患雙方轉變觀念以及重構信任[21]，家庭醫生團隊走出診療場所,走進社區，利用簽約服務主動、頻繁地和社區居民溝通交流，成為朋友，獲得居民的情感認同，準確掌握簽約居民的健康需求，構建健康管理的關系人情網絡，才能真正地提高簽約居民的獲得感。

5.5 以“互聯網+”思維適應動態的組織外部環境

21世紀以來的移動網絡、大數據、物聯網、云計算等信息技術的發展，使組織環境、成員及技術都發生了巨大變革，以“互聯網+”的思維指導現實行為活動成為家庭醫生簽約服務推廣的必然選擇，是實施“健康中國戰略”的必要舉措。廣東省在積極探索創新簽約服務模式過程中取得一定成果，如廣東省白云街社區衛生服務中心創建“健康e站”，觸發居民健康的自我管理，健康志愿者指導居民利用自助體檢設備進行自我健康管理，提高居民的健康獲得感；并建立“全科+專科”共建醫聯體，實現醫療互通、資源共享，將先進的診療技術引入到社區健康服務范疇，使得簽約居民在家門口得到合理的診療[22]；深圳市羅湖區依托醫院集團，整合轄區居民診療數據，研發“健康羅湖APP”，對注冊的51萬用戶實現智能管理[12]。

目前，相關方利益的拉扯在家庭醫生政策執行過程中造成了阻力，因此需要創新制度，協調利益各方，深入規范分工協作，結合家庭醫生工作實際，完善智能化考評體系，依托“e服務”、云計算等“互聯網+”技術手段，標化工作量，動態統計家庭醫生工作實績，進行工作績效評價和服務效果衡量[5]。可通過信息公開、服務熱線等形式，接受大眾監督，結合第三方評價，全面進行跟蹤反饋，以適應動態的組織外部環境，推動家庭醫生簽約服務快速高效發展，切實提高簽約居民獲得感。