腹腔鏡超低位直腸癌保肛術治療超低位直腸癌的效果觀察

何榮亮

（孝義市人民醫院，山西 孝義 032300）

0 引言

直腸癌是常見的惡性腫瘤疾病，超低位直腸癌在臨床上是指腫瘤最下端距離肛緣小于5 cm的一種直腸癌類型。疾病一般采取手術治療，其中，傳統的開腹手術為會陰聯合切除術（Miles），由于手術行腹部永久性結腸造口，對患者的生活質量影響比較大。而隨著臨床技術的不斷進步，經括約肌切除保肛術在超低位直腸癌中有了廣泛的應用基礎，但常規的開腹手術治療，手術對患者機體損傷大，出血量多，因而可引發多種并發癥，且對患者預后產生不良的影響。而腹腔鏡技術的應用，極大的避免了傳統開腹手術面臨的問題，能夠通過診療同時推進，對患者腹腔進行實時監控，極大的保證了手術效果及安全，對患者預后效果有良性影響[1]。目前，關于超低位直腸癌的保肛手術治療方式，還存在一定的爭議，為了提供這方面的研究依據，本次研究對收治的22例超低位直腸癌患者手術方式開展了深入分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年1月至2020年12月隨機篩選的22例超低位直腸癌病例，均采取保肛術治療，根據手術方式不同分組，各11例。觀察組，男6例，女5例，年齡32~78歲，平均（45.6±3.7）歲。對照組，男7例，女4例，年齡35~72歲，平均（46.2±4.1）歲。納入標準：患者均經直腸指檢，腫瘤標志物、胸片、彩超及MRI檢查確診超低位直腸癌；術前結腸鏡檢及活檢明確診斷；直腸MRI檢出局限性直腸壁腫瘤，肛管測壓確定肛門括約肌功能正常；腫瘤無遠處轉移；腫瘤下緣距肛緣距離5 cm以下；患者有保肛意愿；符合手術指征；排除標準：腫瘤侵犯外括約肌者；出現排便功能障礙者；合并克羅恩病、潰瘍性結腸炎患者；有腹部相關手術史者；合并其他機體器官、組織惡性病變者；有手術禁忌證或麻醉禁忌證者；存在交流障礙或精神病患者。研究經醫院倫理委員會批準且患者知曉手術事項及風險，并簽訂同意書。分組資料，具有同質性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取開腹括約肌間切除保肛術治療。指導患者保持截石位，頭高腳底，實施全身麻醉，自患者下腹部正中位置取20 cm左右切口，并逐層分離皮下組織，直達腹腔。依據全直腸系膜切除的治療原則，將腸系膜下血管分離解剖。將血管周圍的淋巴結及脂肪進行徹底清掃，并將腸系膜下動靜脈進行結扎后離斷。游離直腸四壁紙直腸系膜最末端，保證腸管裸化大肛提肌平面位置。保持直腸系膜表面完整，并自雙側直腸溝旁進行有效分離，直達盆底。分離盆筋膜臟壁兩層間結締組織，將直腸側韌帶切斷，并游離肛管至提肛肌平面。腹部手術完成后，將會陰部徹底消毒，并以環形切口切開括約肌，充分暴露后，將肛門內括約肌切斷，肛門外括約肌保留。進入括約肌間隙，與腹部操作平面回合，并在腫瘤上方10 cm處將結腸切斷，獲取的標本送病理室檢驗，確定切緣陽性后，可采用一次性底座在結腸近端斷端包埋，并以反荷包縫合肛管，與吻合器底座相連，置入一次性吻合器，完成結腸管吻合術。術后常規抗感染治療。

1.2.2 觀察組實施腹腔鏡括約肌間切除保肛術治療。手術準備同對照組，麻醉起效后，在患者臍部取10 mm切口，建立人工氣腹，將腹腔鏡置入。在右鎖骨中心、右下腹與雙側髂前上棘連線處取12 mm切口，置入Trocar，作為主操作孔；在左鎖骨中線臍下1~5 cm處，距右鎖骨中線臍下1 cm處，分別取10 mm切口，置入Trocar，作為副操作孔。其他操作方法同對照組，在腹腔鏡監視下進行操作。

1.3 觀察指標

1.3.1 評估兩組手術及恢復指標，包括手術耗時、術中失血量、肛門排氣時間及住院時間。

1.3.2 評估兩組術后并發癥，以切口感染、腸梗阻及吻合口瘺為評估標準。

1.4 統計學分析。以SPSS 22.0統計學軟件對比數據。（±s）為計量方式，檢驗值為t；n（%）為計數方式，以χ2檢驗。P<0.05，對比有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組手術及恢復指標對比。由表1可見，觀察組手術耗時較對照組短，術中失血量較對照組少，肛門排氣時間及住院時間均比對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組手術及恢復指標對比（±s）

表1 兩組手術及恢復指標對比（±s）

組別 例數 手術耗時（min）術中失血量（mL）肛門排氣時間（d）住院時間（d）觀察組 11 184.8±13.5 158.1±10.8 2.4±0.7 7.5±1.4對照組 11 225.2±20.0 214.8±28.5 3.3±0.5 9.4±0.7 t - 5.553 6.170 3.470 4.026 P - 0.000 0.000 0.002 0.001

2.2 兩組術后并發癥對比。由表2可見，術后并發癥對比，觀察組發生率0.0%，對照組為36.4%，觀察組更高，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組術后并發癥對比[n（%）]

2.3 兩組遠期療效對比。由表3可見，肛門功能對比，觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組病灶遠處轉移率0.0%明顯低于對照組的36.4%，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組局部復發率9.1%明顯低于對照組的54.5%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者死亡率0.0%明顯低于對照組的36.4%，差異有統計學意義（P<0.05）。

表3 兩組遠期療效對比[n（%）]

3 討論

目前，在國內外研究中，對括約肌間切除保肛術比較推崇，因其可以達到最大限度的功能性保肛的效果[2]。而傳統的開腹手術治療，雖然可以達到保肛的目的，但由于手術創傷比較大，切口暴露，可引發感染的風險。且手術時間較長，由引發出血量增加，腹腔包括時間過長等問題，引發手術風險，也是術后并發癥多的誘發原因，因此傳統開腹手術保肛治療的整體效果并不顯著。

內鏡技術在臨床上的應用，使得以腹腔鏡微創手術為代表的治療手段開始盛行。腹腔鏡輔助治療極大的降低了患者的痛感，有助于預后恢復，還可提升遠期治療效果。本次研究中，將腹腔鏡用于括約肌間切除保肛術的輔助治療中，這種手術方式通過腹腔鏡直視，可進行更加精確的操作，能夠將直腸充分游離至肛提肌平面，方便保證全直腸系膜的完整性，并將其徹底切除[3]。通過將腫瘤與內外括約肌有效的分離，還可避免括約肌受損，將內外括約肌和部分直腸黏膜切除后，雖然會影響術后排便功能，但引發的直腸最大耐受容積以及順應性改變量較少，排便功能可在術后經過代償期后順利恢復。從本次研究結果上看，觀察組手術耗時較對照組短，術中失血量較對照組少，肛門排氣時間及住院時間均比對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）。這說明在腹腔鏡輔助下，通過小切口及實施監控操作，可有效縮短手術時間，且可避免手術操作失誤，降低手術中的損傷及風險，因而患者恢復效果好[4-5]。在腹腔鏡監控下，可節省手術直腸系膜剝離時間，盡快完成手術，有效保證手術安全。本次研究結果，觀察組術后并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明通過腹腔鏡手術治療，引發的術后并發癥少，利于恢復。綜上所述，腹腔鏡經括約肌間切除保肛術的實施，能夠盡量保證患者肛門功能，提升其生活質量，治療療效顯著，安全性高。