無插管全麻聯合超聲引導下神經阻滯用于老年患者下肢骨折手術價值評價

佟亞南

（北京朝陽急診搶救中心 麻醉科，北京 100000）

0 引言

下肢骨折是臨床上的骨科常見病，發病人群多為中老年人，由于患者的日常行走功能受影響，此外嚴重時會發生骨折端的缺血，時間長者會導致缺血部位壞死，因此大部分患者需要及時手術的干預，目前雖然手術方式及技術較為成熟，但在麻醉方式的選擇上目前存在著一定的爭議[1]，多項臨床研究證實手術及康復效果往往取決于麻醉方式的選擇，因此需結合患者的具體情況選擇適當麻醉方式，確定一種療效更好，安全性更高的麻醉方式[2]。目前多采用神經阻滯及硬膜外麻醉等方式進行麻醉，但考慮到老年骨質疏松，行腰麻穿刺的難度及風險較高，且麻醉對于循環及呼吸功能影響較大，超聲引導下的神經阻滯具備微創及麻醉蘇醒時間短等優勢，但單純進行神經阻滯容易出現阻滯不全的情況[3]，本次研究選擇的是保留自主呼吸全麻聯合超聲引導神經阻滯麻醉，現進行該方式對于老年下肢骨折手術的麻醉效果臨床價值的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。經院倫理會的知情批準，選取2019年3月至2020年4月到北京朝陽急診搶救中心就診的64例老年下肢骨折手術患者，采用隨機分組法分為實驗組與對照組，每組32例，實驗組男17例，女15例，年齡45~72歲，平均（54.73±3.52）歲，對照組男17例，女15例，年齡46~73歲，平均（54.82±3.61）歲，所有患者的ASA分級均為Ⅱ~Ⅲ級，兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：患者均符合2019年《中國骨折診斷與治療指南（2019版）》診斷標準；患者均存在典型的功能障礙、局部腫脹等臨床表現。排除標準：患有嚴重的血液疾病及器官功能衰竭；患者既往有精神病史或藥物依賴史。

1.2 方法。對照組使用全麻的麻醉方式，所使用的麻醉藥物為羅庫溴銨0.6mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼3 ug/kg、咪達唑倫0.03 mg/kg，麻醉完成后檢測患者無眨眼反射后，完成氣管插管并呼吸機供氧。實驗組進行超聲引導神經阻滯聯合保留自主呼吸麻醉，首先對腹股溝區皮膚區域消毒，確定腹股溝三角股動脈外側1 cm為穿刺位點，在超聲的引導下探尋神經干，在垂直進針后調整針刺方向，設定神經刺激儀的參數，在經刺激后若股直肌抽動證明針頭已抵達神經干，回抽無血緩慢注射0.5%羅哌卡因20 mL，然后墊高患者的下肢，在腘窩近端7 cm處進針，使用超聲尋找坐骨神經，然后移動探頭，找到脛神經與腓神經的交叉處，經神經刺激以刺激時出現足的跖屈或背屈后，緩慢注射0.5%羅哌卡因20 mL。待阻滯成功后誘導麻醉，應用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg進行，完成后開始進行手術，使患者保留自主呼吸，術中采用靜脈泵輸注瑞芬太尼及丙泊酚，維持麻醉應用2%的七氟烷。

1.3 觀察指標

（1）麻醉相關指標：統計不同時間段（T0、T1、T2、T3)兩組平均動脈壓（MAP），心率（HR）的差異，此外分別對患者進行在手術麻醉時使用的瑞芬太尼劑量、術后疼痛評分及麻醉復蘇時間進行比較，觀察其差異。疼痛評分應用VAS評分量表進行統計，評分越高代表疼痛越明顯。

（2）不良反應：在患者經過麻醉后對其出現的不良反應進行觀察記錄，主要的不良反應有躁動，嗜睡及惡心嘔吐以及呼吸抑制，對比兩組患者的不良反應發生率。1.4 統計學分析。運用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，計數資料用率（%）表示，采用校正χ2檢驗；計量資料采用獨立樣本t檢驗，P<0.05時表示差異在統計學上有意義。

2 結果

2.1 比較各時間段患者血壓及心率。經過統計看出，兩組在T3時較T0時血壓及心率高，此外實驗組在T2及T3時心率及血壓均明顯低于對照組，差異有統計意義（P<0.05），詳見表1。

表1 各時間段兩組患者血壓及心率的比較（±s）

表1 各時間段兩組患者血壓及心率的比較（±s）

組別 HR（次/分） MAP（mmHg）對照組 實驗組 對照組 實驗組T0 73.6±9.8 70.8±9.7 76.1±9.5 74.4±9.6 T1 72.6±8.5 70.3±9.2 75.4±9.7 75.6±9.4 T2 101.3±12.4 73.8±8.5 105.3±10.3 78.6±9.1 T3 115.3±10.9 98.6±9.3 112.3±10.6 93.6±9.2

2.2 兩組麻醉相關指標比較。實驗組藥物劑量使用少于對照組，麻醉蘇醒時間與術后疼痛評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 麻醉相關指標對比（±s）

表2 麻醉相關指標對比（±s）

組別 n 瑞芬太尼劑量（μg）復蘇時間（min）術后疼痛評分（分）實驗組 32 32.3±7.1 4.8±3.1 10.3±3.8對照組 32 68.1±9.3 14.5±3.6 17.4±5.1 t - 20.938 16.398 10.335 P - 0.000 0.000 0.009

2.3 兩組不良反應比較。見表3。

表3 兩組不良反應比較[n（%）]

3 討論

近年來老年下肢骨折在臨床上較為常見，在目前的醫療水平下，手術治療大多可以取得較好的臨床效果，但當患者進行手術時需要進行麻醉以消除疼痛產生的應激，患者手術的順利進行以及患者術后的康復[4]。尤其是對于老年下肢骨折患者，身體機能較差且合并呼吸及循環系統疾病，故在麻醉方式的選擇上需考慮麻醉對于循環系統的影響[5]。

在臨床上進行下肢骨折手術時，目前主要選擇的麻醉方法有神經阻滯麻醉、全麻以及椎管內麻醉，不同麻醉方法的優勢不一。全麻是通過靜脈或氣道等將藥物注入患者體內，可有效減少術后及術中的疼痛，但全麻在誘導期及拔管中可使患者機體產生應激反應。此外腰麻及硬膜外阻滯對于穿刺技術及體位有嚴格的要求，考慮到老年病人的特點，麻醉的效果及安全性較差，本次研究中采取的超聲引導神經阻滯聯合無插管全身麻醉，針對坐骨神經以及腘窩針對性麻醉，從而減少手術中麻藥使用的劑量，減少不良反應。此外聯合無插管全身麻醉，避免了單純應用神經阻滯麻醉不徹底的情況。

本次研究結果顯示，實驗組在T2及T3時心率及血壓均明顯低于對照組，實驗組藥物劑量使用少于對照組，麻醉蘇醒時間與術后疼痛評分均低于對照組患者P<0.05。超聲引導神經阻滯復合全身麻醉可顯著提高麻醉效果，通過超聲引導神經阻滯可針對性阻滯相應區域的痛覺傳導，有效避免了藥物的擴散，充分發揮了藥物的麻醉效果。相比于全麻，降低了麻醉藥物使用的量，此外實驗組不良反應發生率少于對照組，P<0.05；考慮原因為采用保留自主呼吸的全身麻醉方式，麻醉過程中無需插管，對器官的刺激較小，且無需通過聲門及暴露聲門，操作上更加簡單快捷，且經超聲引導進行相應神經的阻滯，穿刺時可遠離相關的血管及神經，減小了對呼吸及循環系統的風險，也有效避免了相關麻醉風險的發生。

綜上所述，對老年下肢骨折手術的患者，采用超聲引導神經阻滯復合無插管全身麻醉，可在保證麻醉效果的前提下降低藥物劑量，并減少術后復蘇時間，麻醉的安全性及科學性高，可在臨床研究范圍內有效推廣。