探討根本原因分析在降低重癥患者氣管插管的重置率中的應(yīng)用

張艷

（東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523039）

0 引言

經(jīng)口氣管插管是一類(lèi)NICU高應(yīng)用率無(wú)創(chuàng)氣管插管輔助通氣治療措施，可幫助NICU病房?jī)?nèi)多器官衰竭重癥患者有效維持其機(jī)體正常呼吸機(jī)能，但在此類(lèi)措施實(shí)際應(yīng)用中存在多類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素可導(dǎo)致氣管插管出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管情況，造成氣道損傷，而非計(jì)劃性拔管發(fā)生后為維持患者機(jī)體正常血氧供給則需進(jìn)行經(jīng)口重復(fù)氣管插管，維持機(jī)械通氣治療，而此類(lèi)操作則可進(jìn)一步加劇患者氣道及口腔損傷，增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全，且對(duì)于部分經(jīng)濟(jì)條件較差患者，可在治療周期延長(zhǎng)后，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故需采取相應(yīng)護(hù)理管理模式，降低患者治療期間意外脫管風(fēng)險(xiǎn)。根本原因分析法（RCA）是近年率先在西方臨床醫(yī)學(xué)研究中所提出的一類(lèi)前瞻性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法，可在對(duì)護(hù)理管理等醫(yī)療服務(wù)操作流程中的風(fēng)險(xiǎn)操作因素進(jìn)行分析后，針對(duì)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行措施流程優(yōu)化，以減低患者院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，并在NICU醫(yī)療服務(wù)研究中取得了積極成果[1-2]。因此，本文特選取此類(lèi)護(hù)理管理模式，對(duì)其在降低重癥患者經(jīng)口氣管插管重置率中的應(yīng)用效果及可行性予以研究驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年10月至2019年10月于東莞市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)治療重癥患者96例設(shè)為研究對(duì)象，開(kāi)展對(duì)比性護(hù)理管理研究。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，各組樣本量均為48例。對(duì)照組，男25例，女23例，年齡23~76歲，平均（49.54±5.68）歲，急性呼吸衰竭15例、重癥膿毒血癥7例、重癥肺部感染13例、腦出血8留、腦梗塞5例。實(shí)驗(yàn)組，男24例，女24例，年齡22~76歲，平均（49.08±5.57）歲，急性呼吸衰竭15例、重癥膿毒血癥6例、重癥肺部感染14例、腦出血7留、腦梗塞6例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均合并有嚴(yán)重低氧血癥、其道分泌物潴留、誤吸、自主呼吸機(jī)能衰弱等經(jīng)口氣管插管適應(yīng)證范圍；研究實(shí)施前，要求家屬詳解研究?jī)?nèi)容后，確認(rèn)患者參與此次研究，簽署《知情免責(zé)書(shū)》；研究由本院倫理委員會(huì)監(jiān)督實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并喉頭急性炎癥、動(dòng)脈瘤、喉頭水腫等相對(duì)禁忌證者；排除需接受氣管切開(kāi)插管術(shù)者。

1.2 方法。患者均接受標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口氣管插管法操作，完成插管。經(jīng)口氣管插管治療期間，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理管理，即根據(jù)本院ICU機(jī)械通氣治療護(hù)理規(guī)范實(shí)施護(hù)理。

實(shí)驗(yàn)組接受失效模式與效率分析護(hù)理管理：

（1）RCA分析：由本院NICU護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理組長(zhǎng)及高級(jí)責(zé)任組長(zhǎng)各1名，初級(jí)責(zé)任護(hù)士4名。共6名組建RCA分析小組，收集本院近2年內(nèi)ICU患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生病例資料，作為研究根問(wèn)問(wèn)題分析資料，進(jìn)行RCA分析。RCA分析實(shí)施中需先對(duì)非計(jì)劃性拔管情況類(lèi)型進(jìn)行羅列，根據(jù)羅列結(jié)果，由小組成員經(jīng)頭腦風(fēng)暴后對(duì)事件發(fā)生的所所有可能性因素進(jìn)行歸納，其后由選擇具體、表象性因素予以羅列，其后就羅列情況對(duì)各類(lèi)潛在因素予以補(bǔ)充，直至將所有可控、可阻止故障因素羅列完畢后，得出患者意識(shí)狀態(tài)，導(dǎo)管得分類(lèi)，咳嗽痰液阻塞，置管后舒適的改變，家屬焦慮，醫(yī)務(wù)人員操作失當(dāng)為增加患者經(jīng)口氣管插管重置率的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，由小組成員就因素分析情況，制定相關(guān)護(hù)理措施。

（2）護(hù)理流程優(yōu)化：①病情分析：患者氣管插管前需對(duì)其疾病類(lèi)型進(jìn)行分析，確認(rèn)非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在躁動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，需增設(shè)肢體束縛護(hù)理，避免肢體接觸氣管插管，且需根據(jù)患者造成程度選擇性予以鎮(zhèn)靜劑注射，以使患者恢復(fù)情況穩(wěn)定。②導(dǎo)管固定及交接班調(diào)整：完成經(jīng)口氣管插管后，需在無(wú)菌固定敷料固定插管及牙墊后，適當(dāng)延長(zhǎng)固定長(zhǎng)度至患者下頜骨及面頰部位，提升固定效果，在交接班前需在確認(rèn)氣管插管固定情況后，告知接班護(hù)士，完成后續(xù)護(hù)理。其次在導(dǎo)管護(hù)理中需由科室對(duì)護(hù)士進(jìn)行定期護(hù)理操作培訓(xùn)，確保護(hù)理實(shí)施規(guī)范性。③臨床護(hù)理：治療期間為保障患者舒適度，需有護(hù)士輔助患者翻身，對(duì)于病情嚴(yán)重者可減少翻身幅度，避免翻身動(dòng)作拉扯插管發(fā)生脫管，病情緩解者可在允許條件下，分離插管與呼吸機(jī)后，迅速輔助其調(diào)整體位后，連接插管；基礎(chǔ)護(hù)理方面需注重對(duì)患者的心理引導(dǎo)及鎮(zhèn)靜護(hù)理，使其在心理情緒穩(wěn)定及鎮(zhèn)靜措施基礎(chǔ)上，減少肢體異動(dòng)的發(fā)生，避免脫管。臨床護(hù)理期間還需就家屬焦慮情緒進(jìn)行護(hù)理，通過(guò)心理疏導(dǎo)措施緩解焦慮情緒，避免家屬極端行為的出現(xiàn)，引發(fā)患者非計(jì)劃性拔管事件[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)。分析兩組護(hù)理期間氣管插管重置發(fā)生情況、ICU內(nèi)臨床治療指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。機(jī)械通氣治療時(shí)間、NICU病房?jī)?nèi)治療時(shí)間及治療費(fèi)用均為連續(xù)性變量資料，用（±s）表示，t檢驗(yàn)，氣管插管重置率及護(hù)理管理滿意度為定性資料，用（n，%）表示，χ2檢驗(yàn)。經(jīng)SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析后，若結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU治療指標(biāo)對(duì)比。實(shí)驗(yàn)組氣管插管重置率、機(jī)械通氣治療時(shí)間、ICU病房?jī)?nèi)治療時(shí)間、治療費(fèi)用較對(duì)照組均有明顯降低（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 ICU治療指標(biāo)對(duì)比

2.2 滿意度對(duì)比。實(shí)驗(yàn)組護(hù)理管理滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

RCA（根本原因分析模式）是一類(lèi)基于團(tuán)隊(duì)合作模式基礎(chǔ)上所形成具有前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，其在現(xiàn)階段臨床醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用可在對(duì)各醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中潛在性風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別、評(píng)估后，針對(duì)性制定優(yōu)化方案，以保障患者在醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中的臨床安全，對(duì)于未來(lái)醫(yī)院整體風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量的提升具有指導(dǎo)發(fā)展意義[5]。

研究結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組氣管插管重置率、機(jī)械通氣治療時(shí)間、ICU病房?jī)?nèi)治療時(shí)間、治療費(fèi)用較對(duì)照組均有明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組護(hù)理管理滿意度明顯高于對(duì)照組，P<0.05。分析原因：在本次研究中，經(jīng)RCA分析后可知引發(fā)本院重癥監(jiān)護(hù)室患者氣管插管非計(jì)劃性拔管情況的主要因素為基本病情影響、導(dǎo)管固定措施、護(hù)理交接班處理及臨床護(hù)理措施四類(lèi)因素，且上述因素均具有可控性。故在本次護(hù)理研究實(shí)施中，特執(zhí)行相關(guān)措施予以患者護(hù)理。重癥患者經(jīng)口氣管插管脫出率護(hù)理管理中應(yīng)用失效模式與效率分析，可由重癥科醫(yī)師及ICU高年資護(hù)士長(zhǎng)在分析醫(yī)院相關(guān)病例資料后，結(jié)合自身從業(yè)經(jīng)驗(yàn)有效選定護(hù)理服務(wù)流程中高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并分析潛在風(fēng)險(xiǎn)因素及失效影響后，制定針對(duì)性優(yōu)化方案，確保患者在治療期間可通過(guò)病情評(píng)估、插管固定優(yōu)化、護(hù)理優(yōu)化等措施，積極規(guī)避脫管潛在誘因，在保障患者治療安全基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)有效治療。

綜上所述，重癥患者經(jīng)口氣管插管脫出率護(hù)理管理中應(yīng)用根本原因分析法，可在明確分析患者非計(jì)劃性拔管失效因素后，制定針對(duì)性護(hù)理管理計(jì)劃，有效降低其經(jīng)口氣管插管輔助治療期間非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，保障患者治療效果及治療有效性。