rTMS聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的療效觀察

楊昕，張長龍，劉敏華，郭小平，劉小英，秦茵＊（通信作者）

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350000；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九OO醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350000）

0 引言

迄今腦卒中仍為我國成年人致死和致殘的首位原因[1]。其中痙攣性癱瘓是主要的運(yùn)動(dòng)障礙之一，發(fā)生率約為20%~40%[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）是二十一世紀(jì)四大腦科學(xué)技術(shù)之一，可直達(dá)大腦深部神經(jīng)元，改變神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。關(guān)于卒中后痙攣性偏癱的康復(fù)一直是國際研究的熱點(diǎn)，然而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)痙攣性偏癱進(jìn)行干預(yù)的研究較少。基于上述背景，本實(shí)驗(yàn)采用低頻rTMS 聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入2019年6月至2020年10月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)理療科符合條件的卒中后上肢痙攣性偏癱患者25例。隨機(jī)分入聯(lián)合治療組和運(yùn)動(dòng)治療組。根據(jù)腦卒中診治指南中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腦卒中；②首次發(fā)病3個(gè)月內(nèi)；③年齡30~80歲；④患側(cè)上肢BrunnstromⅡ~Ⅴ期；⑤改良Ashworth（MAS）量表Ⅰ~Ⅲ級(jí)；⑥未接受抗痙攣治療；⑦意識(shí)清晰，能配合各項(xiàng)治療；⑧簽署知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱骨缺陷或有金屬植入物，體內(nèi)植入心臟起搏器者；②病情惡化，嚴(yán)重臟器衰竭；③癲癇病史者。

1.2 治療方法

1.2.1 聯(lián)合治療組：現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法：首要目的為抗痙攣治療，降低患肢肌張力，包括肌肉牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉刺激[4]、良肢位擺放等。①肌肉牽伸訓(xùn)練：對(duì)上肢屈肌群采用緩和、輕柔的低強(qiáng)度動(dòng)作，有節(jié)律地用力并控制方向、速度以及持續(xù)時(shí)間，進(jìn)行持續(xù)性牽張。②神經(jīng)肌肉刺激：健側(cè)臥位下，患側(cè)肩胛骨分別作向上、向下、向前、向后、以及向?qū)?cè)髂嵴作向下與反方向向上的運(yùn)動(dòng)。仰臥位下，患側(cè)上肢作屈曲-外展-外旋（上肢雙側(cè)對(duì)稱模式）。運(yùn)動(dòng)療法每次30~40 min，每天1次，每周5天，共8周。低頻rTMS治療：經(jīng)顱磁刺激儀為英國Magstim公司生產(chǎn)的Magstim Rapid2型神經(jīng)磁刺激儀，配有“8”字形風(fēng)冷線圈，最大輸出強(qiáng)度2.5T，刺激強(qiáng)度為90%靜息運(yùn)動(dòng)電位（rMT），頻率為1 Hz，每串10個(gè)脈沖，間隔時(shí)間2 s，共120串。刺激部位為健側(cè)大腦半球M1區(qū)上肢代表區(qū)，線圈與刺激部位頭皮相切。每次24 min。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)治療組：現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法：與聯(lián)合組相同。低頻rTMS加刺激治療：假刺激治療時(shí)線圈與刺激部位平面垂直，使其無法作用于大腦皮層。

1.3 療效觀察。上肢Fugl-Meyer量表（FMA-UE）評(píng)分，改良Ashworth 量表（MAS）評(píng)級(jí)與改良Barthel 指數(shù)量表（modifiedBarthel index，MBI）評(píng)分。MAS評(píng)估范圍為肘屈肌、腕屈肌和手指屈肌[5]。于治療前、治療第4周與第8周進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間與組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)時(shí)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平為α=0.05。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在年齡、性別、病灶位置方面，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 聯(lián)合治療組（n=14）運(yùn)動(dòng)治療組（n=11） χ2/t P性別（n） 男 8 4 1.066 0.302女 6 7 - -年齡（歲） 60.86±12.396 66.09±7.436 ﹣1.23 0.23病灶（n） 左 8 6 0.337 0.561右 6 5 - -

2.2 治療前后兩組FMA-UE、MAS與MBI評(píng)分比較。兩組患者與治療前相比，治療4周與8周時(shí)FMA-UE 評(píng)分與MBI評(píng)分顯著升高，MAS評(píng)級(jí)顯著降低（P<0.05）；與治療4周時(shí)相比，治療8周時(shí)兩組患者的FMA-UE評(píng)分和MBI評(píng)分均顯著升高（P<0.05）。與運(yùn)動(dòng)組相比，聯(lián)合組治療4周時(shí)、8周時(shí)FMA-UE評(píng)分和MBI評(píng)分均顯著升高（P<0.05），治療8周時(shí)MAS評(píng)級(jí)顯著降低（P<0.05）。

表2 兩組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)FMA-UE、MAS與MBI評(píng)分比較

2.3 安全性評(píng)價(jià)。研究期間受試者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

痙攣性癱瘓卒中后主要的運(yùn)動(dòng)障礙之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。根據(jù)1980年Lance的定義[6]：“痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征（UMNS）的一個(gè)組成部分，特征為伴腱反射亢進(jìn)，是由牽張反射高興奮性所致，具有速度依賴性。”

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中對(duì)于痙攣缺乏有效的治療手段，現(xiàn)存的多種治療方法效果十分有限[7]，雖能在一定程度上降低肌張力，但不一定能改善運(yùn)動(dòng)控制障礙，因此需要尋找長期治療痙攣的有效的新方法[8]。rTMS作為一種無創(chuàng)的、有前景的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，可透過顱骨無痛得刺激目標(biāo)腦區(qū)。通過影響皮層興奮性來調(diào)節(jié)大腦功能，并通過促進(jìn)腦適應(yīng)性重塑來改善運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)[9]。提高患側(cè)半球的皮層興奮性和抑制健側(cè)半球的皮層興奮性是目前兩種主要的刺激方式，許多研究均證明恢復(fù)大腦半球間的平衡作用有助于卒中患者痙攣功能的恢復(fù)[10-11]。McIntyre等人[12]在對(duì)rTMS治療腦卒中后痙攣的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析中指出，rTMS可能有助于改善卒中后的痙攣。Carmen Krewer等人[13]也證明，rTMS不僅可以改善卒中后上肢痙攣，還可以增加患者感覺刺激，有助于感覺功能的恢復(fù)。

除卻rTMS此類的中樞干預(yù)外，外周干預(yù)目前也已被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)治療，尤其是對(duì)于痙攣性偏癱患者，肌肉牽伸、神經(jīng)肌肉刺激以及良肢位擺放顯得尤為重要。傳統(tǒng)力量訓(xùn)練往往具有重復(fù)性，隨著時(shí)間的推移可能變得缺乏吸引力與動(dòng)力，從而使得患者依從性降低。雖然肌力水平有所提升，但功能活動(dòng)水平并未明顯改善。2005年，Pandyan[14]將痙攣重新定義為“感覺運(yùn)動(dòng)控制障礙，由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起，表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)的肌肉非自愿激活”，因此，采用患側(cè)肩胛帶和上肢運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行有針對(duì)性的刺激與鍛煉，可通過感覺系統(tǒng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)不斷輸入刺激，強(qiáng)化正確的運(yùn)動(dòng)模式，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，來實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)。

綜上所述，本研究將低頻rTMS與現(xiàn)代康復(fù)相結(jié)合治療卒中后痙攣性偏癱患者，可有效降低患肢肌張力并緩解痙攣狀態(tài)，改善運(yùn)動(dòng)功能，幫助患者提高日常生活能力。低頻rTMS可刺激大腦M1區(qū)上肢代表區(qū)，再通過運(yùn)動(dòng)療法在外周反復(fù)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)技巧，利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性促進(jìn)損傷側(cè)周圍皮質(zhì)重組，使激活模式趨于正常。這種中樞和外周的雙重刺激符合“中樞-外周-中樞”的神經(jīng)康復(fù)新理念[15]。未來應(yīng)納入更多樣本量，并對(duì)低頻rTMS的遠(yuǎn)期效應(yīng)進(jìn)行追蹤，以進(jìn)一步探究卒中后痙攣患者的康復(fù)機(jī)制。