負壓封閉引流聯合燒傷外科技術在治療大面積皮膚撕脫傷中的應用

黎中華，童仁聯，謝志翔

（廣州市紅十字會醫院 燒傷外科，廣東 廣州 510000）

0 引言

大面積皮膚撕脫傷常見致傷原因有工廠機床滾軸碾壓及交通事故碾壓，由于我國的工業及交通迅速發展，現在該類嚴重且復雜的損傷在創傷外科已不少見，臨床上除了皮膚撕脫，通常還伴有肌肉、血管、神經及骨、關節等組織損傷，由于創面大、涉及面廣，因此在臨床治療上難度頗高，若無法得到良好的早期處理，則不僅干擾后續治療進度，甚至嚴重影響患者預后，出現感染或致殘、致死等不良后果，會對患者及家屬帶來經濟及社會功能上的雙重打擊，相反，若在早期積極處理，則在降低不良結局發生概率的同時可以最大限度的保全傷處的外觀及功能。近年來，創傷處理技術也在不斷發展，負壓封閉引流技術就是目前較為各外科部門推崇的創面治療手段之一，且經過一定的改良后，在治療效果和醫療資源花費上也有較好的改善。本文通過觀察負壓封閉引流結合燒傷外科技術對大面積皮膚撕脫傷的臨床治療效果，并將其與傳統治療手段的療效進行對比，以明確負壓封閉引流技術在創面處理中的推廣應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。實驗組共納入15例患者，均在2018年9月至2020年10月，因大面積皮膚撕脫傷送診，其中：男9例，女6例，平均年齡（36.29±4.12）歲，上肢撕脫傷4例、下肢撕脫傷9例、臀部撕脫傷2例，皮膚撕脫面積占體表面積的比例范圍為10%~25%。對照組共納入13例患者，均為2014年1月至2016年12月，傳統方式處理的大面積皮膚撕脫傷的歸檔病歷，其中：男9例，女4例，平均年齡（37.44±5.76）歲，上肢撕脫傷3例、下肢撕脫傷9例、頭皮撕脫傷1例，皮膚撕脫面積占體表面積的比例范圍為6%~30%。兩組患者的以上一般資料對比，差異無統計意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組傳統治療方法：對照組的治療主要步驟為清創、修復、燒傷外科技術。具體為：①清理創面：先使用肥皂水或生理鹽水徹底清洗創面，去除表面的污染異物，修剪去除壞死的組織，修剪皮膚創緣直至見血后，將創面浸泡于稀釋的雙氧水中消毒滅菌；②整理撕脫皮膚：對于撕脫的皮膚，除血運良好可考慮縫合，其余均直接采取植皮技術，若撕脫的皮膚無明顯被碾挫表現或破裂、缺損，則可整片切取，除去皮下脂肪部分，制備成皮片備用，以便植皮手術使用；③修復損傷組織：對于損傷或斷裂的肌肉、肌腱、神經、血管等，可以修復的需要積極修復，如有外露，則局部轉移筋膜或肌肉組織覆蓋，對于還在出血的血管，可予以扎閉或電凝止血，有骨折的情況，可行復位內固定術予以糾正；④換藥：將清理過的創面覆蓋凡士林紗布，并反復多次清創換藥，等待創面肉芽生長滿意后，進行下一步操作，中途如遇感染狀況，則積極抗感染治療；⑤應用燒傷外科技術最終修復創面。

1.2.2 實驗組負壓封閉引流方法：實驗組的治療主要步驟與對照組傳統方法類似，只在燒傷外科技術前，將換藥步驟改為負壓封閉引流技術處理創面，以培養肉芽組織形成。具體安裝方法：對負壓封閉引流的專用敷料進行裁剪，使其略微超出于創面，并保證與正常皮膚的縫合空間，將敷料覆蓋在清潔后的新鮮創面上，并縫合固定，根據創面大小留置引流管，將創面周邊皮膚擦干凈后，以生物薄膜貼合封閉敷料，將引流管連接于負壓裝置上，以-125 mmHg的負壓持續吸引引流，對引流液性狀和量保持記錄，以便針對性處理，3~5天左右可對負壓封閉引流裝置進行一次更換，并觀察創面愈合狀況，判斷是否可行下一步植皮手術。

1.2.3 燒傷外科技術：本實驗中應用的燒傷外科技術主要包括燒傷補液和植皮手術。根據中國燒傷新九分法計算皮膚缺損面積，若缺損面積過大，日常滲液過多，可根據燒傷補液原則進行補液抗休克治療；在創面處理治療后，若觀察到創面肉芽組織生長良好，觸之易出血，則判斷可以進行植皮手術，準備好處理后的撕脫皮片或患者本人他處中厚游離皮片，將其多扎孔或制成網狀便于引流，在植皮前將皮片分別以1‰新潔爾滅浸泡和生理鹽水稀釋的慶大霉素清洗，植皮后，對照組予以局部加壓，而實驗組繼續負壓引流，并予以患處石膏托來保持制動，術后常規抗生素及補液治療，積極糾正低白蛋白血癥、電解質紊亂等癥狀，1周后除去引流并觀察皮片愈合狀況，如壞死較多，可繼續負壓引流等待二次植皮。

1.2.4 觀察項目：有研究表明創面處理方法的優劣與感染和植皮成功率顯著相關，考慮可能有部分病例因瘢痕增生使活動受限，活動功能也是需要考慮的部分，此外，住院治療時間也可間接反應出治療的順利與否，因此，本實驗選擇皮片成活率、創面感染發生率、活動受限概率以及住院時長為觀察項目，綜合評價負壓封閉引流的臨床應用效果。

1.3 統計學分析。數據驗證在軟件SPSS 22.0中進行，住院時間為計量資料，采用t檢驗驗證；一般資料以及皮片成活率、創面感染率、活動受限率均為計數資料，采用χ2檢驗驗證；如計算出P<0.05，則認為對比數據間的差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組15例患者經負壓封閉引流治療后，皮片全部成活，成活概率高于對照組，并且在皮片移植前，創面感染概率顯著低于對照組；對于植皮后創面的愈合狀況，實驗組外觀滿意，瘢痕較輕，而對照組較實驗組瘢痕增生明顯，嚴重影響正常肢體活動度；由于實驗組經治療，不良事件少，恢復良好，住院觀察時間也比對照組有明顯縮短；以上數據差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 實驗組、對照組患者治療狀況

3 討論

總結本次實驗結果，實驗組患者皮片成活率高、感染概率低，創面被所植皮片替代后，瘢痕較對照組輕，不會影響肢體的活動度，由于無需經歷二次植皮以及并發癥的處理，加之本身創面恢復就較快，患者住院時間有縮短，所受痛苦以及醫療費用均降低，較傳統方法具有明確的優勢。分析出現這樣的結果的原因，首先，傳統的處理創面的方法是反復的換藥，等待肉芽形成，盡管可以在操作過程中，通過充分注意無菌概念來降低細菌感染的風險，但頻繁地暴露創面也增加了接觸病原菌的機會，而負壓封閉引流裝置在負壓工作期間內，創面由于被專用敷料和生物半透膜覆蓋，因此處于一個相對密閉的環境，也就一定程度上隔絕了感染源，且負壓環境本身也不利于細菌繁殖，這樣就從源頭上降低并發感染的風險；其次，在燒傷外科技術中，植皮手術后需對植皮區域局部加壓處理，這樣做可改善創面局部的微循環，植皮區域由于微血管擴張，血液流速加快，創面血供得到了明顯改善，一定程度上能促進肉芽組織生長，推進治療進程，傳統方式是于植皮區域上置入相應的加壓包進行包扎，這樣雖予以了局部壓力，但無法對壓力加以控制，還可能因為不自覺的移動而位移，特別是對于大面積或多區域的皮膚撕脫治療，傳統方法可能不盡如人意，而負壓封閉引流可以給予受力面均勻而持續的負壓，也可通過負壓裝置來調整設置，保證最佳的壓力以達到加快恢復的目的。另外，在此次實驗中還發現一個問題，在負壓封閉引流治療中，常規的引流管軟管可能由于強度不夠，容易在負壓產生時被壓閉，從而影響引流，經過資料查閱，在更換吸痰管之后，得到了較好的引流效果，今后安裝負壓裝置的引流管時，可考慮常規以吸痰管進行替代[5]。

綜上所述，在治療大面積皮膚撕脫傷時，負壓封閉引流聯合燒傷外科技術療效比既往傳統治療療效更佳，且發生感染和瘢痕過度增生的情況較少，患者治療時間縮短，生活受到的影響明顯降低，具有切實的優越性。