經皮椎弓根螺釘結合硫酸鈣椎體成形術治療胸腰椎骨折療效分析

王強

（山東省齊河縣人民醫院 骨科，山東 德州 251100）

0 引言

胸腰椎骨折過去40年骨科治療發生很大變化，治療胸腰椎骨折的常用方式為后路椎弓根螺釘固定，但是切開復位內固定術存在創傷大、肌肉剝離后失神經萎縮纖維化等問題，并發癥風險較高[1]。Foley等研制了經皮椎弓根螺釘系統，在治療腰椎疾病中獲得良好的效果。隨著經皮椎弓根螺釘系統在臨床的應用，根據大量病例的隨訪顯示，其椎弓根釘斷裂、松動和骨折矯正度數再丟失的問題受到關注。骨折椎體的骨質缺損未修復、脊柱前柱穩定性缺失，是手術失敗的主要原因[2]。近年來，為加強脊柱前中柱的支持，逐漸應用椎體成型術[3]。本文研究探討在胸腰椎骨折患者治療中，應用硫酸鈣椎體成形術與經皮椎弓根螺釘固定聯合方式的效果，選取15例無神經癥狀的胸腰椎骨折患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料。對2016年12月至2018年12月山東省齊河縣人民醫院的胸腰椎骨折患者，選取15 例作為研究對象。其中男9例，女6例；年齡55~65歲，平均（43.5±7.3）歲。骨折節段為胸113例，胸125例，腰14例，腰23例。Denis分類包括，A型7例，B型8例。受傷類型包括，重物壓傷1例，車禍傷4例，高墜傷10例。患者均未行減壓術，主要原因椎管受壓<10%，無神經癥狀。入選標準：確診為胸腰段單椎體骨折，椎體壓縮≤30%或后凸角>20°，無神經障礙癥狀，椎管受壓<10%。

1.2 器械與材料。采用椎體成形注射劑：可注射型硫酸鈣及配套材料。內固定材料：經皮脊柱內固定釘棒系統。

1.3 手術方法?；颊卟扇「┡P位，全身麻醉，腹部懸空。骨折鄰近上下椎體椎弓根位置，在透視下標記。沿椎弓根外緣0.5 cm處，將皮膚和腰背筋膜切開，長度約2.0 cm。穿刺針經椎弓根中上1/3處（平棘突下沿）進針，經椎弓根抵達椎體中部，在正側位透視下進行。將穿刺針芯拔除，使擴張管、導針插入。保持正確的進針深度、角度，沿導針攻絲。螺釘擰入，將導針移出。采取同樣方法，將另3枚椎弓根螺釘置入。沿軟組織通道，將弧形棒插入，擰入螺栓，經螺釘套筒延長臂撐開進一步恢復椎體高度，矯正局限性后凸，鎖緊螺栓。擰斷螺栓尾帽后取出螺釘套筒。經傷椎椎弓根，采用椎體成形器械穿刺，直到椎體前中約三分之一。通過透視觀察保證正確的位置。在傷椎內緩慢注射CSC灌注劑。注意避免灌注劑泄露。如果出現泄露跡象，要立即停止操作。15例患者中，2例患者行雙側注射，13例患者行單側椎弓根注射。平均注射量約4 mL左右。逐層縫合切口。

1.4 隨訪觀察。治療后，對所有患者進行隨訪，記錄患者和術前、術后1周、術后1年的疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）進行評估觀察。并且檢查記錄傷椎前緣高度、Cobb角等。

1.5 統計學分析。本次研究所有數據統計分析，使用SPSS 13.0統計軟件。前后各時段計量資料比較用t值檢驗，以均數±標準差（±s）表示計量資料。當P<0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

15例患者治療后，椎體前緣相對高度、Cobb角，明顯優于治療前（P<0.01）。術后一年隨訪，所有患者椎體高度、矯正角度無明顯丟失（P>0.05）?；颊咝g后1周VAS評分（3.5±1.1）分，明顯低于術前VAS評分（9.2±0.6）分（P<0.01）。并且術后一年隨訪時，患者的VAS評分下降到（P<0.05），比術前更低（P<0.05）?；颊叩奶弁辞闆r明顯緩解。所有患者隨訪時間平均17.5（12~23）個月。進行CT掃描，如圖1至5，結果顯示，術后一年隨訪時，患者的術前骨質損傷已經明顯修復?；颊叩腃SC平均灌注量為4 mL 左右，無內固定斷裂。有1例灌注劑泄漏至椎體前緣，但無臨床癥狀。有1例患者的矯正度丟失>10°，見表1。

圖1 術前

表1 手術前后及隨訪期椎體高度、Cobb 角度（±s）

注：與術前比較：＊P<0.01；與術后1周比較：#P>0.05，◇P<0.05。

時間 n 椎體前緣相對高度（mm） Cobb角（°） VAS評分（分）術前 15 16.8±2.2◇ 20.0±3.3◇ 9.2±0.6術后1周 15 21.3±3.5＊ 12.4±2.3＊ 3.5±1.1術后1年 15 26.0±4.6＊◇ 4.3±1.1＊◇ 2.3±0.7 χ2 - 4.541 6.965 -P - <0.01 <0.01 <0.05

3 討論

圖2 術前CT

圖3 術前MR

圖4 術后1周

圖5 術后1年CT

3.1 經皮椎弓根釘治療胸腰椎骨折的優點.對于胸腰椎骨折患者的治療，目前常用的方式為后路短節段椎弓根螺釘復位固定術。傳統的椎弓根螺釘內固定治療方法，對患者椎體高度的恢復，主要是撐開增加前后縱韌帶復合體張力。但這種治療方式存在一定的局限性，出現并發癥的風險較高[4]。比如腰背部遲發性疼痛、遲發性后凸畸形、內固定失敗等，從而影響患者的恢復。采取前路手術內固定的方式治療，能夠支撐脊柱前柱，但對患者的創傷大，并且手術解剖復雜，也有一定的局限。經椎弓根向傷椎內植骨也用于臨床治療中，可以實現增加前柱穩定的目的。但這種方式在長期隨訪下發現，不能有效避免后凸畸形的風險，并且患者骨愈合的時間較長。對于無神經損傷胸腰椎骨折，Assaker采取經皮椎弓根螺釘固定的方式進行治療，認為此種治療方式的近期治療效果與開放手術相當，同時患者出血少，對軟組織的損傷小，優勢更加明顯。經皮椎弓根螺釘固定不完全剝離肌肉，出血量很少，主要通過肌肉間隙進入治療。相比傳統開放手術，經皮椎弓根螺釘固定技術可以降低患者遲發性疼痛的風險，提升患者術后的腰背肌力量，減少腰背肌肉的瘢痕化。在研究患者治療中，經皮椎弓根螺釘固定技術治療的手術失血<100 mL，平均手術時間約53 min（35~70 min），患者無轉為開放手術治療，也無術中并發癥發生。

3.2 椎體成形術結合后路內固定治療胸腰椎骨折優點。椎弓根螺釘對前柱的支持不是絕對的，手術治療后即便恢復機體的椎體高度，但由于骨質纖維化、椎體內部的“蛋殼樣”，會影響前柱的穩定性[5]。后路內固定失敗是內固定松動或斷裂，后凸畸形增加 10°。傳統的椎弓根螺釘內固定，以前中柱集中主要的脊柱應力。為預防后路內固定松動、斷裂，重建前中柱的穩定性非常重要[6]。椎體成形術現在廣泛應用于骨質疏松性骨折和椎骨囊腫等腫瘤的治療，隨著醫學技術的進步，填充材料不斷發展，在爆裂性脊柱骨折治療中，也開始應用填充材料。既往生物力學實驗已經證實，椎體成形術能夠提升脊椎前柱的穩定性，有效支持椎體前柱[7]。椎體成形的填充材料主要有硫酸鈣（Calcium Sulfate Cement，CSC）、磷酸鈣（Calcium Phosphatecement，CPC）、聚甲基丙烯酸甲酯（Pol-ymethylmethacrylate，PMMA）等。磷酸鈣有骨誘導性，但吸收緩慢。聚甲基丙烯酸甲酯的缺點主要是不可吸收性、單體毒性、高溫損傷問題。新型灌注劑硫酸鈣無毒性，可吸收性良好，聚合溫度只有大約30℃。在后路內固定治療胸腰椎骨折中，逐漸應用椎體成形術，多采用硫酸鈣。椎體成并沒有堅強固定椎體、復位的效果，其作用主要是穩固，能夠提供前柱支撐。因此，要最大化地發揮作用，需要與后路內固定的充分復位固定結合使用。Korovessis等[8]在研究中，對胸腰段骨折病人23例的治療進行了報道，采取后路內固定結合磷酸鈣椎體成形術的方式，顯示患者的后凸畸形從16°矯正到1°，并且較好地恢復了脊柱的矢狀面序列。本次研究顯示，所選的15例患者，內固定失敗率約6.7%，這主要是病人過早負重勞動所致。后凸畸形增加超過10°的只有1例患者。評價脊柱畸形的重要指標之一是矢狀面指數（SI）。矢狀面指數可以反映復位后矢狀面形態的恢復情況，以及脊柱后凸進展的危險因素[9]。評價脊柱復位的重要指標，主要是脊柱生理曲度的恢復，椎體高度的恢復情況。評價脊柱的遠期穩定性，主要是對患者進行長期隨訪，是否出現進展性畸形，是否出現高度再丟失情況。本次研究患者選取的觀察指標，評價方面包括臨床功能、影像學的角度，選取疼痛指標VAS，以及椎體高度，包括矢狀面后凸角度。結果顯示，通過本次研究治療方法，患者的脊柱生理曲度、椎體前緣高度矯正良好。脊柱的生物力線、穩定性恢復良好。隨訪13例患者無明顯丟失，術后VAS 評分不斷下降，患者的疼痛程度逐漸緩解。

3.3 經皮椎弓根螺釘結合硫酸鈣椎體成形術固定技術的注意事項.經皮椎弓根螺釘和棒為微創技術后路固定胸腰椎骨折的必要工具。椎弓根螺釘連接弧形棒。要求螺釘偏心位置入，放置尾端螺釘時，與關節突和椎弓根結合處更加偏離，防止與傷椎關節突碰撞，使弧形棒能夠順利置入。多軸螺釘不能在中立位鎖緊，對系統復位作用造成不利的影響。應用螺釘套筒延長臂，發揮一定的牽伸復位效果，但并不理想。對A1、A2型骨折，進行復位矯正時，使用螺釘套筒延長臂需要一定的條件，為達到復位的良好效果，需要牽伸椎體前方壓縮部分，方法為增加前縱韌帶的張力。如果是A3型以上的骨折，需要注意可能出現椎體后緣骨塊突入椎管的問題，合理進行后方壓縮。體位復位十分重要，因為經皮椎弓根系統復位效果有限。在傷后14 d內，大部分骨折患者能夠達到良好的體位復位效果。相比下腰椎，胸腰段椎弓根更加細小，如果椎體旋轉、側彎，容易出現螺釘穿出椎弓根的情況。因此需要在PVP透視引導下穿刺。另外，筆者的小經驗是在透視椎體成等邊四邊形后，順著透視機傾斜的角度方向就是椎弓根釘進針的方向，可有效的降低穿出椎弓根皮質。本組早期仍有4枚螺釘部分穿出椎弓根皮質?；颊咴谶M行經皮椎弓根螺釘固定與硫酸鈣椎體成形術聯合治療中，透視監控是必須使用的手段，通過透視監控引導正確置入螺釘，可以降低神經血管損傷的風險，有效保護神經血管。實現椎體成形術的最佳效果，需要內固定系統充分復位。椎弓根的穿刺可能被內固定的連接棒影響，需要在操作時避免這一問題的發生。研究認為，在確保理想的復位固定后，一側用撐開鉗撐開，行傷椎椎弓根穿刺，注入磷酸鈣，對側注入方法相同。由此解決這一問題。椎體成形術中，主要并發癥是出現泄露灌注劑導致。因此一定要主要注射的壓力。必須在全程透視下，進行灌注劑注射?？茖W操作及時發現問題，如果出現泄露跡象，必須立刻停止。本次研究中，有1例患者出現向前外側泄露問題，但無臨床癥狀未處理。

總之，本文對胸腰椎骨折患者進行研究，分析經皮椎弓根螺釘固定與硫酸鈣椎體成形術聯合治療的效果，顯示此治療方法具有良好的效果。經皮椎弓根螺釘固定與硫酸鈣椎體成形術聯合治療，是一種微創手術方式，安全有效，能夠減少后凸畸形的再發生、術后內固定失敗的風險，有效提升脊柱的穩定性，恢復脊柱的生理曲度。但本次研究中選取患者為無神經癥狀的胸腰椎骨折患者，手術病例有一定的選擇性。沒有選取嚴重爆裂性骨折合并椎管狹窄嚴重患者，對于胸腰椎骨折不同類型的患者，并不完全適用，需要根據患者的情況具體分析，仍需要進一步研究嚴重爆裂性骨折合并椎管狹窄的應用及效果。