卡泊芬凈治療重癥患者合并侵襲性真菌感染的效果與安全性

劉昶，喬智灝，李嘉瑩

（廣東同江醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

0 引言

侵襲性真菌感染（IFI）的基礎(chǔ)是由宿主、臨床特征及微生物檢查等三部分構(gòu)成，是指真菌侵入人體的組織和血液中，并在體內(nèi)不斷繁殖導(dǎo)致體內(nèi)正常細(xì)胞組織死亡而引起人體組織、器官出現(xiàn)功能障礙和炎癥反應(yīng)，目前臨床上診斷IFI的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要是依靠患者的組織病理學(xué)[1]。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者由于自身抵抗力很差，在使用各類抗生素及皮質(zhì)激素進(jìn)行治療時更易發(fā)生真菌感染，此類患者也是IFI的高發(fā)人群，其IFI的發(fā)病率在所有醫(yī)院獲得性感染中占比約為8%~15%，主要感染的病原菌為念珠菌和曲霉菌[2]。有研究指出，IFI還是ICU患者發(fā)生死亡的高危因素，其中念珠菌感染致死率高達(dá)30%~60%，雖然曲霉菌的感染率較低，但其致死率很高，很多免疫功能抑制患者的死亡都是由曲霉菌感染所致[3]。ICU患者一旦發(fā)生IFI，其導(dǎo)致的后果往往較為嚴(yán)重，因此，采用有效的治療方案對此類患者的預(yù)后有著重要意義。臨床上對重癥合并IFI的患者常用的是卡泊芬凈靜脈滴注治療，本研究主要探討卡泊芬凈對重癥合并侵襲性真菌感染患者的治療效果及用藥安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年5月至2020年5月廣東同江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科70例重癥伴侵襲性真菌感染患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法設(shè)置研究組（35例）與對照組（35例）。其中對照組男22例、女13例；年齡40~75歲，平均（47.53±4.16）歲；肺部感染19例，腹腔感染16例。研究組男23例、女12例；年齡42~76歲，平均（47.49±4.25）歲；肺部感染20例，腹腔感染15例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料（年齡、感染部位、性別等）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》[4]中重癥伴侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于18歲；③患者或其家屬自愿簽署本研究知情告知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、原發(fā)性粒細(xì)胞缺乏；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損傷或嚴(yán)重代謝異常、凝血功能異常；③存在嚴(yán)重情感障礙或精神病史。

1.2 方法。對照組給予氟康唑（山東齊都藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20023086，100 mL∶0.2 g）進(jìn)行靜脈滴注治療，首次為0.4 g，以后一次0.2 g，一日1次，待患者病情穩(wěn)定后可通過口服氟康唑膠囊繼續(xù)治療。治療持續(xù)7~14 d，治療期間對患者痰涂片、痰培養(yǎng)及肝功能定期進(jìn)行復(fù)查。觀察組給予卡泊芬凈（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20173019，50 mg）進(jìn)行靜脈滴注治療，首次滴注劑量為70 mg，一天后將劑量減少為50 mg，每天進(jìn)行一次滴注治療，每次滴注約持續(xù)一小時以上，治療持續(xù)7~14 d，期間不可使用任何含有葡萄糖的稀釋液。

1.4 觀察指標(biāo)。臨床指標(biāo)觀察兩組體溫、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）恢復(fù)至正常的平均時間，抗感染治療時間、ICU住院時間及總住院平均時間，判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：腋溫<37.0℃且維持48 h以上即為體溫恢復(fù)正常；白細(xì)胞計數(shù)≤10×109/L即為白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常。臨床療效觀察兩組患者不同治療方式下的治療效果，療效判定參考衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中對IFI患者的判定標(biāo)準(zhǔn)，患者臨床癥狀、體征、實驗室病理及組織病原學(xué)檢查四項指標(biāo)均恢復(fù)正常時判定為痊愈；以上四項指標(biāo)有一項未恢復(fù)但病情有好轉(zhuǎn)時判定為顯效；病情有緩解但沒有明顯改善時判定為好轉(zhuǎn)；以上四項指標(biāo)均未恢復(fù)且病情未改善并惡化時判定為無效?？傆行?（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)觀察兩組患者經(jīng)不同方案治療的不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要有頭痛、乏力、發(fā)熱、低鉀血癥等幾方面，總發(fā)生率=（頭痛+乏力+發(fā)熱+低鉀血癥）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析。本研究資料均以SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件（22.0版）分析，計量、計數(shù)資料分別以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、例（百分比）n（%）表示，分別行t、χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)。觀察組體溫、WBC恢復(fù)正常時間及抗感染治療、ICU住院、總住院時間低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s，d）

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s，d）

組別 n 體溫恢復(fù)正常時間 ICU住院時間 WBC恢復(fù)正常時間 抗感染治療時間 總住院時間觀察組 35 4.79±1.26 10.41±1.58 9.58±1.53 10.34±1.73 22.16±3.13對照組 35 6.28±1.73 16.29±2.46 11.25±2.35 12.49±2.46 30.75±4.31 t-5.189 15.021 9.489 5.231 12.021 P-0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 治療效果。經(jīng)不同方式治療后，觀察組中痊愈的有9例，顯效的有16例，好轉(zhuǎn)的有5例，無效的有5例，總有效率為71.43%（25/35）；對照組中痊愈的有5例，顯效的有14例，好轉(zhuǎn)的有7例，無效的有9例，總有效率為54.29%（19/35）；觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果對比[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)。觀察組總不良反應(yīng)率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

ICU患者大多病情嚴(yán)重且病況復(fù)雜，通常會合并有糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾?。粚Υ祟惢颊邥?jīng)常使用到一些侵入性的檢測治療手段，并且會予以服用廣譜抗生藥物，患者治療過程中，免疫抑制劑和皮質(zhì)激素的應(yīng)用也較為廣泛；通常ICU患者還需要進(jìn)行化療和放療；隨著ICU診治手段的提高，重癥患者的生存時間得以延長，但同時其住院時間也相應(yīng)會延長，以上幾方面都是ICU患者發(fā)生IFI的高危因素，多種因素共同導(dǎo)致了ICU患者成為IFI的高發(fā)人群[6]。侵襲性真菌感染病原菌常見的為念珠菌和曲霉菌，念珠菌在自然界中是廣泛存在的，通常在人體內(nèi)都是正常且無致病性的菌群，但如果人體的防御機制受損，該菌群就容易引發(fā)疾病，而曲霉菌的致病性種群主要包括煙曲霉、黃曲霉和土曲霉三種，通常人體吸入這三類菌孢后就會引起曲霉病，對于自身免疫功能受損嚴(yán)重的患者，其肺部和鼻竇處容易生出大量致病性曲霉，后會散播至身體的其他組織與器官。相比之下，念珠菌的感染率占比較高，雖然曲霉菌的發(fā)病率較低，但近年來也逐漸呈上漲趨勢，在所有IFI中，曲霉菌感染率約為5.9%~12%，曲霉菌通常會存在于陰暗潮濕且通風(fēng)不良的地方，在此環(huán)境下曲霉菌孢在空氣中飄浮很容易被患者吸入而導(dǎo)致發(fā)生真菌感染[7]。

卡泊芬凈是一種棘白菌素化合物，是由Glarea Lozoyensis發(fā)酵產(chǎn)物合成，其主要作用在于抗真菌，其作用機制為抑制真菌和酵母細(xì)胞中β（1,3）-D-葡聚糖的合成[8]。臨床上常將其用于治療真菌感染的重癥患者，據(jù)相關(guān)研究表明，卡泊芬凈對ICU患者發(fā)生IFI常見的念珠菌和曲霉菌均有抗菌活性的作用[9]。對此類患者使用卡泊芬凈靜脈滴注后，其血漿濃度會下降并呈多相性，隨后會出現(xiàn)短暫的α相，緊接著會出現(xiàn)β相，其半衰期約為0.9~1 h，除此之外，還會出現(xiàn)一個γ相，其半衰期約為40~50 h，給藥后30 h內(nèi)一般不會被排出或出現(xiàn)生物轉(zhuǎn)化，在此期間，卡泊芬凈與患者體內(nèi)的白蛋白結(jié)合率高達(dá)97%[10]，可有效緩解患者IFI的感染情況。本研究中對ICU合并IFI的患者采用卡泊芬凈靜脈滴注治療的有效率（71.43%）比使用氟康唑治療的對照組患者（54.29%）高（P<0.05），其治療后不良反應(yīng)發(fā)生率（8.57%）也比對照組（20.00%）低（P<0.05）。

綜上所述，對重癥合并侵襲性真菌感染患者采用卡泊芬凈靜脈滴注治療可有效緩解患者病情，其治療效果較好，患者經(jīng)治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率也有所下降，且所有不良反應(yīng)均為可耐受，此藥的安全性較高，不會給患者造成太大痛苦，同時也可改善患者不良預(yù)后，其臨床價值較高。