個性化中西醫結合肺康復對慢阻肺患者的臨床觀察

王美，于浩＊（通信作者），姚順敏，王立敏，高奇，夏洪雙，楊光坪

（1.貴陽市烏當區人民醫院，貴州 貴陽 550018；2.貴陽市第一人民醫院，貴州 貴陽 550000）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種老年人常見病、多發病，具有較高的致死率和致殘率，其主要表現為持續不可逆的氣流受限，與肺部及氣道對有害顆粒、有害氣體的慢性炎癥反應增強相關[1]。該病每于氣候變化時易反復發作，給整個社會和患病家庭造成了嚴重的經濟壓力和思想負擔，并嚴重影響患者的生存質量和信心。WHO估計2020年慢阻肺將成為世界第3位死因。預計到2030年，全球每年約有450萬人的死因與該疾病相關[2-3]，慢阻肺在全球范圍內造成了越來越嚴重的致死致殘危害。據全球慢阻肺疾病負擔數據和《柳葉刀》發表的關于中國的調查研究顯示，慢阻肺已經成為中國居民健康負擔最重的第三位疾病，也是中國第三大死因[4-5]。針對慢阻肺的防治，有以下措施，如預防、早期診斷、規范治療等。肺康復是其中重要的組成部分。早在2001年COPD全球倡議（Global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）就已將肺康復作為治療慢阻肺的一項重要措施。隨著肺康復技術的不斷發展和其適應證的不斷擴大，該技術既被用于原發的呼吸系統疾病，也被擴大應用于可能導致呼吸系統疾病的病理狀態[6]。研究表明無論是COPD急性加重期還是穩定期患者均能從肺康復中獲益，通過肺康復，能夠改善生存質量、提高活動耐量、減輕患者呼吸困難程度等[7]。中醫肺康復是遵循中醫肺系疾病特點，運用中醫理論，采用防治肺系病證的中醫康復技術和方法，同時保護患者身心功能，使其早日回歸社會的綜合康復措施[8]，體現了中醫“整體觀念”的思想，具有“簡、便、廉、驗”的特點，患者易于操作和執行。中西醫肺康復將中醫肺康復與現代肺康復療法聯合起來，是治療慢阻肺的一項綜合干預措施，包括運動訓練、呼吸訓練、中藥及針灸推拿治療、心理評估及干預、營養干預、健康教育、家庭綜合干預等，涉及呼吸科、中醫科、康復科和心理科等多個學科及患病家庭[9]。通過肺康復，能夠改善慢阻肺患者的臨床癥狀、肺功能、提高運動耐力、生活質量等，越來越多的COPD患者通過肺康復獲益，該項技術在COPD患者的臨床治療中越來越受到重視[10]。本研究將個性化中西醫結合肺康復廣泛應用于COPD的治療管理中。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2017年5月至2020年12月貴陽市烏當區人民醫院呼吸與危重癥醫學科住院并定期門診隨訪的COPD患者作為研究對象，共納入病例600例，將患者隨機分為對照組和實驗組（康復組），各300例。研究完成時共有95例病例中途脫落退出，其中對照組65例、實驗組30例，27例（對照組22例、實驗組5例）因病情加重惡化或死亡退出，19例（對照組15例、實驗組4例）因交通不便、缺乏時間退出，8例（實驗組8例）因不能堅持鍛煉而退出，18例（對照組13例、實驗組5例）因拒絕繼續治療而退出，23例（對照組15例、實驗組8例）因不愿意復診評估而退出，故最終完成并納入研究的病例共505例，對照組235例，其中男146例，女89例，年齡49~87歲；實驗組（康復組）270例，其中男173例，女97例，年齡39~86歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料間比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：符合2017年COPD全球倡議（Global initiative for Chronic obstructive lung disease，GOLD）診斷標準[11]，氣流受限嚴重程度按GOLD肺功能分級為2~4級者；居住在貴陽市者；愿意接受各種量表及問卷調查者；生命體征平穩者；自愿加入研究項目，并簽署知情同意書者。排除標準：急性心肌梗死、肺栓塞者；生命體征不穩定者；嚴重認知功能障礙和患有精神疾病不能配合者；無法提供聯系方式、不能定期隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：在急性加重期常規給予抗感染、止咳化痰、平喘等治療，出院后常規進行出院指導，出院1周后隨訪一次，之后每月隨訪一次，隨訪半年，并于出院時、出院后1~6個月對患者進行綜合評估。

1.2.2 實驗組（康復組）：在對照組的基礎上，由呼吸科醫生和中醫康復治療醫師共同對患者進行評估，結合患者意愿和病情制定個性化中西醫綜合肺康復措施，包括健康教育、心理評估及干預、運動療法、推拿、針灸、中藥治療、氧療、有效的咳嗽和排痰方法、吸入支氣管擴張劑、營養療法及家庭綜合干預等治療，待臨床癥狀及感染明顯好轉后即可出院。出院后在家繼續進行康復治療，康復措施與住院期間基本相同，訓練周期為半年。研究人員按照研究要求定期電話隨訪，了解患者肺康復實施情況，加以督導，并囑其定期門診進行綜合評估，復診時間與對照組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 通過慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）、六分鐘步行距離（6MWD）、BODE指數評分等療效評價指標對兩組COPD患者呼吸困難、生存質量、日常活動能力和運動耐力等進行評定。

1.3.2 檢查兩組COPD患者肺功能（FEV1%預計值、FEV1/FVC%值）、血氣分析（PO2、PCO2）、白細胞計數、C反應蛋白等。

1.3.3 統計兩組COPD患者研究期間急性加重再入院次數及住院費用情況等。

1.4 統計數據分析。運用統計軟件SPSS 19.0對所有實驗數據進行統計分析，描述數據用±s表示，比較兩組患者性別構成選擇χ2檢驗，比較兩組患者年齡及兩組治療前、后各參數的組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組治療前、后的組內對比采用單因素方差分析，當P>0.05時說明無統計學意義；當P<0.05時表明有統計學意義。

2 結果分析

2.1 兩組癥狀評分比較，實驗組CAT評分改善明顯優于對照組，見表1。

表1 兩組CAT評分比較（±s）

表1 兩組CAT評分比較（±s）

注：與同組入院時比較★★P<0.01；與同組出院時比較□P>0.05；入院時兩組比較█P>0.05；出院時兩組比較△△P<0.01；出院1~6個月兩組比較 ##P<0.01。

組別 例數 檢測時間 CAT評分對照組 235入院時 27.07±3.26出院時 25.91±3.76★★出院1~6月 26.05±3.80★★□實驗組 270入院時 26.58±3.29█出院時 24.98±3.38★★△△出院1~6月 24.86±3.46★★□##

2.2 兩組六分鐘步行距離（6MWD）比較。實驗組6MWD較對照組明顯改善，見表2。

表2 兩組6MWD比較（±s）

表2 兩組6MWD比較（±s）

注：與同組入院時比較★★P<0.01；與同組出院時比較□P>0.05；入院時兩組比較█P>0.05；出院時兩組比較△△P<0.01；出院1~6個月兩組比較##P<0.01。

組別 例數 檢測時間 6MWD對照組 235入院時 205.88±71.20出院時 227.62±70.59★★出院1~6個月 225.84±74.48★★□實驗組 270入院時 206.43±63.62█出院時 260.49±59.72★★△△出院1~6月 261.27±63.20★★□##

2.3 兩組BODE指數評分比較。實驗組BODE指數評分改善明顯優于對照組，見表3。

表3 兩組BODE指數評分比較（±s）

表3 兩組BODE指數評分比較（±s）

注：與同組入院時比較★★P<0.01；與同組出院時比較□P>0.05；入院時兩組比較，█P>0.05；出院時兩組比較△△P<0.01；出院1~6個月兩組比較##P<0.01。

組別 例數 檢測時間 BODE指數評分對照組 235入院時 5.34±1.62出院時 4.82±1.56★★出院1~6月 4.89±1.65★★□實驗組 270入院時 5.23±1.58█出院時 4.24±1.38★★△△出院1~6月 4.31±1.43★★□##

2.4 兩組肺功能指標比較。兩組出院時、出院1~6個月FEV1%預計值、FEV1/FVC%值均較入院時明顯改善，實驗組FEV1%預計值改善明顯優于對照組，且實驗組FEV1/FVC%值較對照組升高明顯，見表4。

表4 兩組肺功能比較（±s）

表4 兩組肺功能比較（±s）

注：與同組入院時比較★★P<0.01；與同組出院時比較□P>0.05；入院時兩組比較█P>0.05；出院時兩組比較△△P<0.01，◆P>0.05；出院1~6個月兩組比較##P<0.01，◇P>0.05。

組別 例數 檢測時間 FEV1%預計值 FEV1/FVC%值對照組 235入院時 54.41±13.23 50.66±11.51出院時 63.77±14.70★★ 54.86±12.22★★出院1~6月 65.18±14.82★★□ 55.79±12.41★★□實驗組 270入院時 54.95±12.90█ 51.02±10.97█出院時 68.45±15.71★★△△ 56.53±11.16★★◆出院1~6月 68.99±15.94★★□## 56.89±12.10★★□◇

2.5 兩組實驗室指標比較。兩組出院時、出院1~6個月PO2、白細胞計數、C反應蛋白較入院時均明顯改善，PCO2無明顯差異；兩組出院時、出院1~6個月PO2、白細胞計數、C反應蛋白組間比較無明顯差異，見表5。

表5 兩組實驗室指標比較（±s）

表5 兩組實驗室指標比較（±s）

注：與同組入院時比較★★P<0.01，☆P>0.05；與同組出院時比較＊＊P<0.01，□P>0.05；入院時兩組比較█P>0.05；出院時兩組比較◆P>0.05；出院1~6個月兩組比較◇P>0.05。

組別 例數 檢測時間 PO2 PCO2 白細胞計數 C反應蛋白對照組 235入院時 62.05±9.58 43.59±10.25 10.50±5.12 97.10±64.75出院時 76.00±12.20★★ 42.96±9.06☆ 7.00±2.17★★ 7.67±12.33★★出院1~6月 76.88±12.33★★□ 43.93±5.61☆□ 6.33±1.71★★＊＊ 6.53±2.42★★□實驗組 270入院時 61.81±9.66█ 42.96±9.06█ 10.64±4.45█ 93.76±63.11█出院時 76.57±11.29★★◆ 42.74±4.88☆◆ 7.25±2.27★★◆ 6.52±14.45★★◆出院1-6月 75.39±12.60★★□◇ 43.16±5.13☆□◇ 6.49±1.81★★＊＊◇ 6.30±2.35★★□◇

2.6 兩組住院費用及半年內急性加重再入院次數比較，兩組住院費用無顯著性差異，但實驗組較對照組花費較少；實驗組半年內急性加重再入院次數較對照組明顯減少，見表6。

表6 兩組住院費用及半年內急性加重再入院次數比較（±s）

表6 兩組住院費用及半年內急性加重再入院次數比較（±s）

注：兩組比較△△P<0.01，◆P>0.05。

組別 例數 住院費用 半年內急性加重再入院次數對照組 235 14464.78±56176.70 1.30±0.77實驗組 270 8593.81±3829.35◆ 1.08±0.33△△

3 討論

COPD以持續氣流受限為主要特征，其氣流受限不可逆轉。隨著人口老齡化的加劇，我國COPD患病人數逐年增加，因該病死亡的人數也逐漸增長，給整個社會和患病家庭帶來嚴重的經濟負擔和精神壓力[12]。隨著康復醫學在國內快速發展，肺康復在COPD患者中逐漸推廣開來，GOLD指南也提出了肺康復在COPD患者管理策略中占有重要地位，目前臨床已廣泛認可COPD穩定期肺康復的作用，也有學者[13-14]對AECOPD患者進行肺康復，得出了早期肺康復對AECOPD患者安全可行的結論。Borges等[15]通過研究表明對AECOPD住院患者實施肺康復可明顯改善患者的6分鐘步行距離和提高下肢肌肉的力量，顯著提升患者的生活質量和運動能力。姚文飛等[17]指出肺康復的方案包括對患者開展評估、實施健康教育、運動訓練、社會心理支持等，體現了多學科合作、滿足個體化需求、關注身體社會機能和藥物優化治療等特點。美國COPD肺康復研究的熱點主要為運用個性化、家庭化和科技手段對病人進行肺康復干預。

本研究對我院呼吸與危重癥醫學科住院并定期門診隨訪的COPD患者進行臨床觀察，對實驗組進行個體性中西醫結合肺康復治療，研究時一共納入600例病例，其中對照組和實驗組各300例，但中途共有95例因各種原因脫落退出，其中對照組65例、實驗組30例，故最終完成并納入研究的病例共505例，研究完成后發現經治療后（出院時、出院1~6個月）兩組CAT評分、6MWD、BODE指數評分、肺功能、PO2、白細胞計數、C反應蛋白等相關指標均較治療前（入院時）明顯改善；兩組所納入病例PCO2均值升高不明顯，治療前、后均無明顯變化；實驗組CAT評分、BODE指數評分、6MWD、FEV1%預計值均較對照組明顯改善；FEV1/FVC%值、PO2、白細胞計數、C反應蛋白等指標兩組組間比較無明顯差異，但實驗組FEV1/FVC%值較對照組升高明顯；實驗組住院費用與對照組比較雖差異無統計學意義，但平均住院費用較對照組低；實驗組半年內急性加重再入院次數明顯少于對照組。

綜上所述，對COPD急性加重期患者進行早期肺康復，并于出院后進行長期隨訪和實施肺康復治療，能夠顯著減輕患者呼吸困難等癥狀，改善患者肺功能、PO2等相關指標，能使患者生活質量和運動耐力明顯提升，并能幫助患者節約住院費用，減少其急性加重再次住院的次數，對研究COPD具有很好的臨床價值，值得廣泛推廣應用。不過，在治療過程中仍存在諸多問題，比如農村患者因家庭經濟因素、理解能力等條件受限，常無法正確進行肺康復鍛煉，在未來的肺康復指導治療中，基層社區醫生或鄉村醫生也許能扮演更為重要的角色。