30例胃腸道術后全靜脈營養不良事件臨床分析

李小玢，王云玲，宋桂花，王然，王淑敏，劉彥

（濰坊市人民醫院，山東 濰坊 261041）

0 引言

全靜脈營養（Total Parenteral Nutrition，TPN）也稱全胃腸外營養，對重大手術尤其是胃腸道手術的成功率及危重癥患者的臨床結局起到積極的作用。胃腸道術后的患者由于禁飲食、手術應激及高分解代謝等原因，常常伴有免疫功能的降低和蛋白質的丟失，需進行短期的TPN支持治療[1]。本文對胃腸道術后在TPN治療過程中出現藥品不良事件（Adverse Drug Events，ADE）的病例進行分析，探討導致ADE的常見原因及機制，為臨床合理用藥提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。自2018年1月至2019年12月，入選在濰坊市人民醫院普外科、腫瘤外科、肛腸外科和急診外科等行胃腸道手術且術后接受TPN治療的3007例患者。男1882例，女1125例；年齡44~82歲，平均（63.51±4.44）歲。

1.2 方法。觀察入選患者接受TPN治療期間有無出現藥品不良事件，共觀察到30例不良事件，沒有發現嚴重不良反應及死亡的病例。收集上述30例患者年齡、性別、體重、過敏史、原患疾病、TPN方案、輸注時間、不良事件表現以及處理措施等信息，并進行統計和分析。

1.3 統計學處理。采用SPSS 18.0進行數據錄入和統計分析。計數資料以例數、百分數表示。兩組間構成比的比較采用Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 年齡與性別。共收集30例病例，男性60歲以上構成比為57.9%（11/19），女性60歲以上構成比為36.4%（4/11），差異無統計學意義（P=0.459），詳見表1。

表1 年齡和性別

2.2 臨床表現。30例病例中，出現全身性不適的構成比最大（36.7%），其次是輸注部位反應，詳見表2。研究沒有發現頭痛、頭暈、呼吸困難、低血壓等其它臨床表現的情況。

表2 臨床表現

2.3 滴注速度。計算30例患者TPN輸注過程中的平均滴注速度，并進行分類匯總。平均滴注速度≥50滴/min的病例占60%，經減慢滴注速度后好轉的有21例，其余9例通過停藥和對癥處理得到緩解。不良事件均未對患者的疾病恢復及住院時間造成明顯影響，詳見表3。

表3 TPN平均滴注速度

3 討論

本研究通過對3007例胃腸道術后TPN治療患者的觀察，發生不良事件的有30例，發生率為1.0%。不良事件臨床表現是全身性不適、胃腸道癥狀和輸注部位反應（因收集ADE病例數太少，無法進行相關統計學分析）。不良事件的發生受患者性別、年齡、TPN用藥、護理操作等各方面因素的影響。

3.1 年齡與性別。本研究結果顯示，年齡≥60歲的患者占比為50.0%，在不同性別中分布差異無統計學意義。溫紅萍和閆忠芳等[2-3]研究顯示，應用靜脈營養制劑發生不良事件的患者中半數以上為>60歲老年人，與本研究結果相似。這可能與老年患者常合并多種疾病，多藥共用；機體器官代謝功能降低，藥物在體內排泄減慢造成蓄積等有關。因此，給予老年患者制定TPN方案時應該謹慎用藥并密切觀察。另外，本研究發現，男性不良事件發生例數（19例）高于女性（11例），與李鐘勇等[4]研究結果相似，而與邢玥等[5]研究結果相反。這可能與研究例數少、不同研究收集的病種范圍不同或不同病種不同性別發生率不同等因素有關。

3.2 藥品

3.2.1 復方氨基酸注射液：復方氨基酸注射液由多種L-型氨基酸以不同比例配制而成，其中色氨酸很不穩定，容易被氧化，導致含量降低。為了提高制劑的穩定性，在生產中會添加亞硫酸鹽減少氨基酸的氧化。然而亞硫酸鹽會對機體產生損害，引起不良反應的發生，使患者出現丘疹、潮紅、腹痛、低血壓等癥狀，嚴重的可發生哮喘、過敏性休克等。因此，制定TPN方案時應選擇不含或少含亞硫酸鹽的制劑以減少不良反應的發生。另外，蛋白質在水解成氨基酸的過程中，由于水解工藝的問題，會夾雜微量的蛋白質、多肽等物質，也是造成患者不適的原因之一。

3.2.2 脂肪乳注射液：脂肪乳為機體提供能量底物和必需脂肪酸。然而，部分患者在輸注后會出現興奮、煩躁、譫妄等神經系統不良反應，考慮是脂肪乳中所含的大豆磷脂酰膽堿所致。因其會進入大腦并釋放出膽堿，在酶的作用下轉變為乙酰膽堿，興奮中樞神經系統，一般這些癥狀在停藥后就會緩。吳金成等研究顯示[6]，全胃切除術后TPN治療中添加脂肪乳會引起部分患者腹脹，但術后有無腹脹及腹脹的嚴重程度與脂肪乳的用量無明顯關系。本研究有7例患者應用TPN治療時出現腹脹，其中6例患者經減慢滴速后緩解。

3.3 滴注速度。本研究顯示，滴速≥50滴/min的病例占60%，70%患者通過降低輸注速度后，不適癥狀逐漸得到緩解，可繼續進行TPN治療。相關文獻報道，隨著滴注速度的加快，藥物不良反應的發生率增加。這提示在護理操作時，應嚴格控制輸液速度，一般前半小時可將滴速控制在20滴/min左右，無不適情況下可逐漸加速到40~50滴/min。同時需綜合考慮患者年齡及身體基礎情況，如老年人滴速一般控制在20~40滴/min。本研究中，平均滴速50~60滴/min的病例占比最高，而馬艷麗等研究顯示[7]，滴注速度>60滴/min的病例占比最高，這可能與本研究收集病例數較少，且受患者年齡、心功能、現疾病狀況、輸注途徑等影響因素干擾有關。

3.4 輸注途徑。由于上腔靜脈管徑較粗，血流量較大，高滲透壓的TPN在輸入后會很快被稀釋，一般不會引起輸注部位不適感。外周靜脈管徑較小、管壁較薄、血流較緩慢，高滲透壓或大量液體快速輸入時，容易導致局部周圍靜脈炎及液體外滲，出現皮膚紅腫、局部疼痛等癥狀。胃腸道術后患者大部分是實施短期腸外營養治療，一般使用時間是5~7 d，仍可選擇經外周靜脈途徑輸入，但需要注意的是制定TPN方案時，避免高糖、高蛋白及大劑量液體快速輸注。

綜上所述，TPN是將機體所需要的多種營養元素在無菌的條件下，按一定比例混合配制而成，屬于聯合用藥，組成成分較復雜，穩定性相對較差，易引起年齡較大、過敏體質的患者ADE的發生。因此，為減少和預防不良事件的發生，建議密切關注相關危險因素、嚴格把握TPN適應證、合理制定個體化TPN配方、規范TPN輸注過程中的護理操作，提高用藥安全性。