一例聽神經瘤術后吞咽功能障礙康復治療的體會

崔曉陽，徐婷

（湖北省中西醫結合醫院 康復醫學中心，湖北 武漢 430015）

1 資料與方法

1.1 一般資料。患者，男，55歲，因聽神經瘤于2018年8月8日在某醫院行開顱聽神經瘤切除術，術后患者出現飲水嗆咳，進食困難，留置胃管，給予鼻飼飲食。于2018年9月23日為求進一步康復治療來我院就診。入院查體：患者神志清楚，精神可，聽理解正常，吞咽反射減弱，舌基本居中，舌骨上抬前移幅度小，反復多次無效吞咽動作，咽縮肌力量差，環咽肌完全不開放，高級腦功能基本正常，體重下降約5 kg。血常規示：血紅蛋白113 g/L↓，總蛋白52.7 g/L↓，白蛋白32.2 g/L↓生化血常規提示：貧血、營養不良。ICF框架下的全面分析：①身體結構與功能方面：聽神經瘤術后，功能性吞咽功能障礙；②活動方面：日常活動能力下降：進食需別人幫助；③參與方面：患者進食依賴胃管，內心焦慮，影響社會參與能力；④環境因素：患者家庭居住及經濟環境良好，家人對其生活照顧及心理支持良好；⑤個人因素：患者對康復有強烈的訴求，治療配合度強，希望盡早能拔除胃管，自主進食，回歸社會。

1.2 評估結果

1.2.1 問卷調查和洼田飲水試驗：問卷篩查主要采取進食評估調查工具-10（eating assessment tool-10,EAT-10），該量表有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征，與飲水試驗合用，可以提高篩查的敏感性和特異性。EAT-10有10項吞咽障礙相關問題，每項評分分為4個等級，0分無障礙，4分嚴重障礙[1]。洼田飲水試驗主要通過飲水篩查患者有無吞咽障礙以及其程度，靈敏度為42%~92%；特異度為9%~91%。患者通過本次篩查得分為36分，飲水試驗為Ⅴ期，提示吞咽的效率和安全方面存在問題。

1.2.2 吞咽造影檢查（videofluroscopic swallowing study，VFSS）：采用胃腸透視X光機進行檢查，能實時觀察添加造影劑的食物在口腔、咽部、食管內運轉情況，是評價吞咽功能的“金標準”[2-3]。通過濃流質和稀流質正位與側位的影像，分析患者進食情況：頭部和口腔的控制較好，咽期0分，吞咽反射不充分，不能引發喉上抬，會厭不反轉，誤吸，環咽肌完全不開放。

1.2.3 焦慮自評量表（SAS）：由Zung編制而成，能準確而迅速地反映伴有焦慮傾向患者的主觀感受。共有20項，按SAS成人量表的T分數值高低劃定焦慮程度，評分<50分為正常，50~59分提示輕度焦慮，60~69分提示中度焦慮，≧70分提示重度焦慮。該患者SAS評分67分，已出現中度焦慮，影響其睡眠質量和生活質量。

1.3 康復治療方法

1.3.1 第一個療程的吞咽功能訓練內容：①導管球囊擴張術：促進咽部及環咽肌的感覺恢復，改善吞咽過程的協調性。具體做法如下：導管經鼻或口插入食道中，在環咽肌下端，注入2 mL的冰水充盈球囊，將導管緩慢向外牽拉，直到有卡住感覺然后囑空吞咽，治療師配合吞咽往外牽拉，共8組，1次/天。②增加舌肌力量：球囊舌壓技術物品準備一杯冰水、一支10 mL注射器、12號導尿管，導管內注入6 mL冰水形成一個球囊。將冰水球囊先放置于舌中部，讓舌頭用最大的力量向上去壓此球囊，此時治療師向外牽拉導管，這個過程中舌肌需要向前、向上進行等長收縮[4]。每次8 s，共10次/天。③呼吸訓練：主要采用腹式呼吸與阻力呼吸，增加吸氣肌力量。④Shaker訓練法：目的是加強舌骨上肌、甲狀舌骨肌收縮，增強食管上括約肌開放的肌肉力量。患者仰臥于床上，眼睛看向足趾，肩不離開床面，下頜盡力接近前胸[1]。堅持1 min，后放松1 min，此為1組，重復30組，為等長收縮。⑤電刺激：采用上下對置法，放置下頜舌骨肌前部及甲狀舌骨肌二腹肌30 min，電流6.5 mA，1次/天。⑥針刺：水溝、廉泉、金津、玉液、咽后壁、風池、翳風。

1.3.2 第二個療程的吞咽功能訓練內容：在第一個治療方案里新加兩種訓練：①主動球囊擴張法：將1.0~2.0 mL冰水用注射器打入導管中，在環咽肌上端充盈球囊，囑患者用力吞咽；球囊通過環咽肌后繼續往里推送，再注入1.5~4 mL冰水囑患者空吞咽，治療師配合往外牽拉。與第一個療程的不同之處：環咽肌肌力訓練聯合球囊擴張。②增加治療性進食（綠染碎冰20 mL），采用聲門上吞咽法（保護氣道）第三次進食后回抽胃內容物發現有綠色水樣，說明食物能吞進食管內，下表為進食碎冰后吐出的殘留物，用于前后對比。③治療兩周后，將碎冰改成濃流質食物40 mL開始，如表1為濃流質米粉后吐出殘留物，用于前后對比。

表1 治療性進食記錄

2 結果

2.1 評估和檢查結果。經過兩個月的個性化康復訓練，患者問卷調查為2分，洼田飲水試驗也由原來的Ⅴ期變成了Ⅱ期。吞咽造影顯示會厭谷、梨狀隱窩只有少量殘留，環咽肌完全開放，患者已經拔出鼻飼管經口進食。自我焦慮測試結果為34分，睡眠和生活質量都得到了提高。出院后兩周我們也進行了隨訪，患者已可吃些軟性食物，進食量也已和發病之前基本一樣，完全回歸家庭和社會。以下是患者在入院時、住院中、出院時的評估和檢查結果的對比見表2和圖1。

圖1 患者治療前中后吞咽造影視圖

表2 患者治療前中后的評估對比

3 討論

環咽肌是食管上括約肌的主要組成部分，環咽肌分別插入左右環狀軟骨板下側緣，因此括約肌和喉部運動一致，此軸向活動由與脂肪組織平行的后部組織裂隙輔助進行，受同側咽叢及喉返神經支配。因此咽部的神經疾病、神經肌肉疾病、局部炎癥或腫瘤均可引起環咽肌型吞咽障礙。竇祖林教授等創新性地將導尿管球囊擴張術率先應用于治療環咽肌失遲緩癥，通過牽拉與刺激腦干反射弧與大腦皮質控制系統，達到擴張治療作用，并且取得了很好的治療效果。近幾年通過球囊擴張術來治療環咽肌失遲緩的臨床效果已逐步得到臨床認可，但仍有少部分患者療效欠佳，且有泛用、濫用的趨勢[5-6]。

本研究第一個訓練療程中，僅球囊擴張技術和基礎訓練的效果并不理想，一個月后患者的吞咽功能并無明顯進步，焦慮癥狀也沒有得到有效緩解，由此我們進行治療的豐富，加入主動球囊擴張法。該法使患者主動吞咽球囊，環咽肌得到主動的訓練，增加環咽肌主動擴張的力量。但使用其方法的案例不多，還有待進臨床一步的驗證。本次治療主要體現精準評估個性化治療的重要性，在原有治療的技術上，需思考和創新，最大可能的解決患者障礙，讓患者盡早回歸家庭及社會。