小腸巨大憩室1例報道并文獻復習

張朕，劉琪，李通，殷向陽，姜建武，符洋

(鄭州大學第一附屬醫院 胃腸外科，河南 鄭州 450000)

在我國，小腸憩室發病率在消化道憩室中居首位，為1%～5%[1]。隨著年齡增大，發病率升高，高峰年齡為60～70歲。空回腸憩室發病率為1%～2%，且男性多于女性，回腸多于空腸[2]。這些部位的腸壁有胰膽管或腸系膜動脈通過，局部較薄弱。進入腸壁的動脈在空腸上段較粗，往下變細，到回腸下段又變粗。通過腸壁的管道越粗，該處腸壁也越薄弱，是憩室多位于十二指腸降段內側、空腸上段、回腸下段、腸系膜緣的原因[3]。麥克爾憩室則不同，它位于距回盲瓣15～100 cm的回腸的對系膜緣，含有腸壁各層結構。約50%的患者有異位黏膜，其中80%～84%均為胃黏膜，多位于近憩室口處[4]。巨大憩室容易產生局部壓迫，憩室口通常較大，若出口狹窄，則排空困難，容易引起細菌滋生并繼發盲袢綜合征，甚至引起感染，發生憩室炎、糜爛、出血、穿孔。位于肝胰壺腹或其周圍的憩室，膽石癥發病率高，也可壓迫膽總管和胰管，繼發膽囊炎、膽總管炎、胰腺炎。故小腸憩室容易誤診為急慢性闌尾炎、克羅恩病、小腸腫瘤。現報道鄭州大學第一附屬醫院收治的1例小腸巨大憩室，通過回顧性分析該患者的病歷資料并結合文獻復習，加深臨床對小腸巨大憩室的認知，拓展診療思路，提高診療效果。

1 病例資料

1.1 基本情況患者，女，32歲，于鄭州大學第一附屬醫院就診15 d前無明顯誘因出現臍周絞痛，無規律，排便后不緩解，腹痛發作時伴有惡心、腹脹，無嘔吐、反酸、燒心，無嘔血、便血、無寒戰、發熱，于當地醫院初步診斷為：(1)急性腸胃炎？(2)腸梗阻？行CT、彩超檢查后高度懷疑急性闌尾炎伴周圍膿腫形成，保守治療效果不佳，于2020年2月25日來鄭州大學第一附屬醫院進一步就診。

1.2 入院檢查腹部查體：中上腹部壓痛、無反跳痛，腹部柔軟、無包塊。麥氏點無壓痛及反跳痛。白細胞計數7.66×109L-1[參考范圍(3.5～9.5)×109L-1]，血小板計數442×109L-1[參考范圍(125～350)×109L-1]，紅細胞沉降率40 mm·h-1(參考范圍0～20 mm·h-1)，C反應蛋白130 mg·L-1(參考范圍 0～5 mg·L-1)。2020年2月26日行CT檢查(圖1)結果示：(1)空腸局部管壁增厚并明顯強化，近端局限性腸管擴張；(2)系膜區多發淋巴結腫大。2020年2月27日行腸鏡檢查(圖2)結果示：十二指腸降段狹窄。病理示十二指腸降段黏膜慢性炎癥。

A為 CT平掃，可見空腸局部管壁增厚并可見局限性腸管擴張；B為CT增強掃描，可見空腸局部管壁增厚并明顯強化。

1.3 手術探查完善術前檢查，排除手術及麻醉相關禁忌后，行腹腔鏡探查術。術中于十二指腸降部、水平部可見巨大腹膜后隆起，考慮為腹膜后囊性占位或十二指腸憩室；于空回腸交界處可見一直徑為7 cm的憩室，位于系膜側，膨出至小腸系膜內；于距回盲部約100 cm處可見一長約4 cm麥克爾憩室，因術中十二指腸憩室極度擴張，內容物較多，切除憩室后發生腹腔感染及瘺的風險明顯增加，故終止手術，先穿刺引流減壓保守治療。

十二指腸狹窄，黏膜尚完好。

1.4 保守治療術后在CT引導下行“十二指腸憩室穿刺引流術”，引流液為含渣無膽汁消化液，之后惡心、腹脹癥狀有所緩解。2020年3月14日復查CT檢查(圖3)結果示：憩室明顯縮小，遂出院。2020年 4月4日患者來院復查，竇道造影(圖4)結果示：對比劑未側漏。于2020年6月18日再次復查CT檢查(圖5)結果示：憩室較前增大。

A為十二指腸憩室引流管置入術后憩室較初次入院時明顯縮小；B可見腸系膜區多發淋巴結腫大，腸間隙模糊。

經腹部引流管注入碘對比劑，見憩室內碘對比劑存留，未見對比劑彌散至腹腔內。

與十二指腸憩室引流管置入術后首次CT檢查相比，憩室增大，管腔擴張；腸系膜區多發淋巴結腫大，腸間隙模糊，液體滲出較前減少。

1.5 手術治療因保守引流效果不佳，且憩室較第1次手術明顯縮小，但與十二指腸憩室引流管置入術后首次CT檢查比較有所增大，進行開腹手術。術中見患者腸管先天發育異常，小腸系膜及右半結腸無后腹壁附著，右半結腸系膜內見一大小15 cm×8 cm不規則囊性占位病變，根部位于回腸中部，距離回盲部約100 cm見一長約8 cm憩室。術中診斷：(1)回腸巨大憩室；(2)麥克爾憩室；(3)腸道先天性發育不良。術中于回腸壁游離出巨大憩室根部，以切割閉合器切斷，自結腸系膜內剝離出憩室(圖6)，同期處理麥克爾憩室。

A為未注水憩室；B為注水后增大的憩室。

1.6 預后術后病理結果示：(回腸憩室)黏膜慢性炎癥，淋巴組織增生，局灶肉芽腫形成，兩切緣黏膜慢性炎癥。患者術后恢復良好，未出現吻合口瘺、出血、感染等術后并發癥，術后第4天胃腸道功能恢復，排氣排便，于術后第7天痊愈出院。手術3個月后經電話隨訪，患者飲食正常，未再次出現腹痛、腹脹、嘔吐等相關癥狀。

2 討論

小腸憩室，不論是先天性的還是獲得性的，都可以認為是小腸壁上的一種畸形贅生物，即小腸壁局限性凸起形成的囊袋[5]，通常為胚胎期卵黃管或臍腸系膜管小腸腸端不閉合所致。巨大憩室內容物壓迫、冗長型回腸憩室形成扣結或與其他腸管粘連形成纖維索帶壓迫腸管、憩室使腸功能紊亂引起腸套疊都可以引起腸梗阻。長期的慢性回腸憩室炎或憩室潰瘍，一旦遇到某些含致癌因子腸內容物的侵襲、一些長期使腸道酸堿平衡和菌群嚴重失調的疾病及某些使人體內環境和分子生物學性質發生改變的疾病等，都有可能發生憩室壁黏膜細胞惡性變[6]。該例患者于初診時影像學顯示囊性病變位于腹膜后，優先考慮為十二指腸來源病變，小腸鏡未能發現十二指腸黏膜異常，初次手術探查明確病變位于腹膜后，邊界不清，未行手術，優先減壓保守治療改善十二指腸梗阻，并行腔內造影明確與腸腔貫通，充分減壓引流后，憩室再次增大，故行開腹手術，利于暴露術中視野，減少術中減壓的污染，并最終明確病變來源于回腸中段，同時患者存在明顯的腸發育不良，二者是否存在相關性需進一步探討。

十二指腸憩室因解剖位置的關系，加上內鏡逆行性胰膽管造影術的應用，檢查方法多樣，大多數可以確診，而空回腸憩室臨床表現無特異性，并發癥較多，診斷比較困難[7]。腹部彩超、CT等傳統檢查對于小腸疾病診斷率低，且診斷不明確，容易誤診為急慢性闌尾炎、克羅恩病、小腸腫瘤等。腹部增強CT在小腸憩室的診斷中具有獨特的價值，尤其是小腸雙源CT，較常規CT能最大限度提高黏膜和腸結構的可見度，主要影像學特征是小腸系膜緣向腸壁外囊袋狀突出影，可見液氣平面或篩狀低密度影，合并出血者動脈期可見對比劑進入憩室，靜脈期對比劑向周圍彌散[8-9]，并發炎癥時可見脂肪密度增高，可能伴有膿腫[10]。雙氣囊小腸鏡的出現因其可反復進退鏡、視野清晰、可完成鏡下病理組織活檢、鏡下治療、并發癥少等優勢，逐漸成為小腸疾病診療的理想方法[11]。雙氣囊小腸鏡能夠對小腸進行更加直觀以及徹底的檢查，能夠提高疾病檢出率，降低誤診率。因此，對于小腸病變，首選CT、彩超等無創檢查，對于CT或彩超不能診斷者，應首選雙氣囊小腸鏡進行明確診斷。

對于出現轉移性右下腹痛或右下腹壓痛時不要急于診斷為闌尾炎，首選要詳細詢問病史，然后完善體格檢查及實驗室檢查，最重要是行腹部CT平掃及增強檢查，闌尾炎的CT征象通常為闌尾腔內有糞石、闌尾及周圍腸壁水腫增厚、闌尾周圍有滲出或膿腫，對于實驗室及影像學檢查不能明確診斷的患者，可行剖腹探查術進行診斷。而對于克羅恩病，臨床表現主要為臍周或右下腹腹痛、腹瀉、臍周或右下腹腹部包塊、瘺管形成以及肛門直腸周圍病變，通過結腸鏡可見腸道有鵝卵石樣改變，影像學(CT、MRI)檢查可觀察整個腸道及其周圍組織的病變，綜合以上特征最終可明確臨床診斷。小腸腫瘤臨床癥狀不典型，缺少早期體征以及有效的診斷方法，腹痛、腸道出血、腸梗阻、腹內腫塊、腸穿孔、食欲不振、體質量下降、貧血、類癌綜合征等為小腸腫瘤的主要癥狀和體征，其中腹痛、腹部腫塊及消化道出血最常見。小腸腫瘤的診斷主要依靠臨床表現、X線鋇餐檢查、腹部CT檢查、腸鏡及病理活檢等綜合判斷。因此，對于出現相關癥狀的患者，應行上述檢查，排除小腸腫瘤。

對于無臨床癥狀的小腸憩室患者通常不需要治療，有癥狀者大部分可以進行內科保守治療，主要是緩解癥狀以及防止并發癥的出現。粗纖維可以增加食物的體積，降低腸腔壓力，增加粗纖維食物的攝入，能緩解癥狀。如果合并憩室炎，可進行抗炎及抗菌治療，減輕炎癥反應，還可以使用抗酸、解痙藥物緩解癥狀。出現憩室穿孔合并腹膜炎、憩室大出血、憩室內異物形成、憩室引起的膽管炎或胰腺炎，內科治療無效且癥狀嚴重者，應行手術治療。手術治療主要是通過剖腹探查或者腹腔鏡探查找到憩室所在部位，切除病變，從而達到治療的目的，術中可留置引流管，方便術后觀察是否出現出血、瘺等并發癥，以便及時處理。本例患者CT示空腸局部管壁增厚并近端局限性腸管擴張，出現十二指腸梗阻癥狀，具有手術探查指征，術中因病變位于腹膜后，且性質不明確，故先置管引流，通過對引流液觀察及腔內造影，進一步明確診斷，考慮為消化道來源憩室，待憩室擴張減輕、十二指腸梗阻癥狀緩解后，再次行手術，最終明確病變來源，然后進行治療。

小腸憩室作為一種良性疾病，大多無臨床癥狀，診斷比較困難，但臨床仍有部分患者存在巨大憩室并導致相應并發癥的情況，例如本例患者存在緩慢進展的壓迫癥狀，出現腹痛、腹脹，CT示空腸近端腸管擴張，從而導致十二指腸梗阻及體質量下降，診斷明確前接受多種檢查方式，包括腹腔鏡探查術。加深對該病的認識，有利于提高臨床醫生的診斷水平。對于既往無手術史且存在梗阻癥狀的患者，要考慮小腸憩室的可能。對巨大憩室，先行穿刺引流保守治療，主動減壓，為后續切除手術創造條件，減少手術中污染，也是一種臨床處理思路及手段。