雙源CT雙能掃描動脈期碘濃度及Overlay值對伴淋巴結轉移的胃癌組織學分級鑒別價值

牛根亮,曹 波

(西安國際醫學中心醫院影像科,陜西 西安710075)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤發病率中排第2位，5年相對生存期在20%左右[1]。手術是目前臨床上治療胃癌的主要方法，有無淋巴結轉移和其轉移的程度將直接影響胃癌分期、治療方案的制定和預后評估[2]。研究[3-4]發現淋巴結轉移率是預測胃癌生存率的獨立預后因素。因此術前準確判斷淋巴結的轉移情況，對制定胃癌治療方案和清掃淋巴結起重要作用。通常胃癌的組織學分級及其淋巴結狀態以病理檢查為金標準，國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合會胃癌分期系統推薦胃癌檢查首選內鏡和CT[5]。CT空間分辨率和時間分辨率高，受操作者影響小，但CT掃描圖像對胃癌病變診斷提供的信息有限，一般只用于評估胃癌病變的部位、范圍及鄰近組織是否受累、有無淋巴結轉移等，對于鑒別惡性腫瘤的組織學分級診斷依據有限。雙源CT能夠為病變的定性診斷提供更豐富的信息，雙源CT對多系統病變具有一定的診斷價值[6-8]。Overlay值是病變的碘凈增強值，可反映碘在病變中的分布情況，Kayal等[9]已將其應用于胰腺病變的診斷等研究中。目前，雙源CT雙能掃描動脈期碘濃度及Overlay值用于鑒別惡性腫瘤組織學分級的相關研究鮮有報道，因此本研究擬回顧性分析82例胃癌患者的雙源CT掃描資料，探討雙源CT雙能掃描動脈期碘濃度及Overlay值對胃癌組織學分級的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年10月至2020年10月于西安國際醫學中心醫院行雙源CT的82例胃癌患者的臨床資料。男45例，女37例；年齡36～75歲，平均(58.98±11.34)歲；病灶部位：胃底15例，胃體22例，胃竇幽門45例；病灶直徑≥5 cm為30例，<5 cm為52例；術后病理TNM分期：Ⅰ-Ⅱ期23例，Ⅲ-Ⅳ期59例；Her陽性21例，陰性61例。病例納入標準：心、肝、腎功能正常；無碘劑過敏史；臨床證實胃癌且病灶周圍發現淋巴結者；病理結果均為轉移的淋巴結；符合行根治性胃癌切除術和胃周淋巴結清掃術手術指征，術后淋巴結分組送病理檢查；術前未行放化療及靶向治療；患者CT圖像清晰，病灶顯示清楚。排除標準：不完全轉移或無轉移的淋巴結；對山茛菪堿(654-2)和(或)碘對比劑過敏、禁忌的患者；掃描參數下圖像質量差或無法清晰顯示病灶；其他器官轉移者，晚期惡病質者。

1.2 檢查方法與數據測量 所有患者檢查前禁食6～8 h，掃描前20 min飲水800 ml。采用西門子雙源CT(Somatom definition flash)行常規平掃及雙能量雙期增強掃描。首先進行掃描定位及常規平掃:掃描范圍從膈頂至恥骨聯合水平，管電壓120 kV，管電流230 mA。平掃完成后，以3 ml/s的流速肘靜脈注射對比劑碘普羅胺(370 mg/ml)，劑量1.0 ml/kg，注射后，以相同的流速肘靜脈注射30 ml生理鹽水。檢測觸發閾值達到100 HU，延遲25 s行動脈期掃描,掃描參數：A球管管電壓140 kV，管電流230 mA；B球管管電壓140 kV，管電流178 mA。將數據傳到MMWP工作站，啟動Liver VNC模式獲得碘圖，在碘圖中分別測定胃癌病灶和淋巴結的碘濃度及Overlay值。選擇感興趣區(ROI)：圓形或橢圓形形狀，避開液化、壞死區域。每例患者測量 3 個ROI 取平均值。

1.3 病灶分組 根據病理結果與術前CT動脈期碘濃度和Overlay值對病灶和淋巴結對應分析。分化良好組：病理結果顯示高分化的胃癌;分化不良組：病理結果顯示中、低分化的胃癌[10]。

2 結 果

2.1 胃癌組織學分級與臨床病理特征的關系 82例胃癌患者中，分化良好組27例，共檢出42枚轉移淋巴結；分化不良組55例，共檢出87枚轉移淋巴結;兩組患者病灶部位、病灶直徑、TNM分期及Her性質比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1(圖1)。

表1 胃癌組織學分級與臨床病理特征的關系(例)

2.2 不同組織學分級胃癌病灶和淋巴結動脈期碘濃度、Overlay值比較 分化不良組胃癌病灶及淋巴結的動脈期碘濃度及Overlay值均高于分化良好組(均P<0.05)。組內胃癌病灶與淋巴結的動脈期碘濃度及Overlay值比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同組織學分級胃癌病灶和淋巴結動脈期碘濃度、Overlay值比較

A：分化良好胃癌病灶及轉移淋巴結,雙能量CT示胃小彎周圍明顯腫大淋巴結；B：動脈期測量淋巴結碘濃度；C：病理圖示高分化腺癌(HE,×200)；D：分化不良胃癌病灶及轉移淋巴結,雙能量CT示胃小彎側胃壁增厚，密度欠均勻；E：動脈期測量淋巴結碘濃度；F：病理圖示低分化腺癌(HE,×200)

2.3 碘濃度及Overlay值對胃癌組織學分級的診斷效能 以病灶動脈期碘濃度及Overlay值診斷胃癌組織學分級的AUC分別為0.798、0.740，以碘濃度1.38 mg/ml為臨界值，敏感度為77.81%、特異度為74.51%、Youden指數為0.523；以Overlay值33.11 HU為臨界值，敏感度為74.12%、特異度為69.12%、Youden指數為0.432。以淋巴結動脈期碘濃度及Overlay值診斷胃癌組織學分級的AUC為0.784、0.726，以碘濃度1.78 mg/ml為臨界值，敏感度為70.41%、特異度為78.21%、Youden指數為0.486；以Overlay值29.82 HU為臨界值，敏感度為77.82%、特異度為64.62%、Youden指數為0.424。見圖2。

圖2 病灶(左)及淋巴結(右)碘濃度、Overlay值診斷胃癌組織學分級的ROC曲線

3 討 論

多數胃癌患者在初次診斷或手術切除時存在淋巴結轉移，預后不良。淋巴結受累是胃癌患者根治性切除術后總生存的重要指標，且隨著轉移淋巴結數量的增加，生存率明顯下降。此外，淋巴結轉移是胃癌根治性切除術后復發的獨立危險因素，淋巴結陰性的胃癌患者總生存期明顯長于淋巴結陽性者，且淋巴結陰性的胃癌患者的總復發率顯著低于淋巴結陽性者[10-11]，徹底清除轉移淋巴結是決定患者預后良好的重要因素之一。但若清除了過多的非轉移性淋巴結，則淋巴系統的屏障功能會在很大程度上被破壞，影響患者機體免疫功能。雙源CT可以利用不同能量下物質的衰減方式的差異來實現物質分離，能夠對物質進行定性、定量分析[12-13]。也可獲得最佳對比噪聲比的單能量圖像，增加正常胃壁與病灶的對比度，有利于觀察病灶和淋巴結檢出[14]。有文獻報道，雙源CT成像提供的增加正常胃壁多參數信息有助于物質定量分析，如結石、脂肪肝及冠狀動脈斑塊等，還可用于胰腺、肝臟等良惡性腫瘤的診斷，在臨床應用中具有一定的價值[15]。

本研究收集82例雙源CT胃癌患者的臨床資料，采用雙源CT雙能技術對胃癌患者進行掃描，經后期處理軟件分析病灶及區域病變淋巴結的碘圖，根據術后病理分化類型將患者分為分化良好組和分化不良組。分析兩組間胃癌病灶及淋巴結的動脈期碘濃度及Overlay值的差異，繪制ROC曲線，評價其鑒別不同分化程度胃癌及轉移淋巴結的效能。胃癌分化程度是影響淋巴結轉移的因素之一[16-17]，本研究顯示，分化不良組胃癌病灶動脈期碘濃度及Overlay值均明顯高于分化良好組，與既往研究結果一致[18]。在分化較差的腫瘤組織中，新生血管的密度更高，血容量、血流量和血管通透性增加，并且進入腫瘤組織中血管內外間隙的對比劑體積增加，故碘濃度及Overlay值隨之升高。有研究報道，頸部低分化鱗癌轉移淋巴結標準化碘濃度高于高分化鱗癌轉移淋巴結[19-21]。當腫瘤細胞侵入淋巴管后，穿過淋巴管壁，其脫落后隨淋巴液進入匯流區，并且以此為中心生長出相同類型的腫瘤[22-23]，因此轉移淋巴結與原發病灶具有同源性。本研究結果顯示，相同分化程度的胃癌病灶與淋巴結動脈期碘濃度及Overlay值比較無統計學差異，說明了兩者的同源性。本研究發現，碘濃度較于Overlay值對胃癌病灶及淋巴結有更高的診斷效能，與既往研究一致[24-25]。但在臨床診斷中，單一指標的診斷價值有限，常需要多個指標與常規影像表現相結合，獲得更全面、準確的診斷信息。本研究仍存在一定的局限性，如樣本數收集較少，可能會存在一定偏倚，有待后續擴大樣本量進一步研究；未對不同組進行分層分析其碘濃度及Overlay值差異。

綜上所述，雙源CT雙能掃描動脈期碘濃度及Overlay值對鑒別胃癌組織學分級有較高的價值，可為術前評估提供參考依據。