江蘇省張家港市慢性病防治工作現狀與對策

劉彬

張家港市疾病預防控制中心，江蘇張家港 215600

慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題。我國慢性病發病率、病死率和致殘率高，并且慢性病病程長、病因復雜或不明、并發癥多，極大程度降低生活質量，給家庭和社會帶來巨大負擔。 張家港市地處長江三角地區,是經濟發達沿江、沿海交匯的工業化城市。 近些年,因慢性病所致的死亡人數占張家港市居民總死亡人數的比例一直在80%以上,惡性腫瘤、腦卒中、冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病的發病率逐年上升,還伴隨著低齡化趨勢[1]。 目前張家港市已初步形成了政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作格局。 但隨著經濟社會發展水平的持續提升、人民生活水平的不斷提高及人口老齡化進程的加快，慢性病防治工作面臨新問題、新挑戰。該文在調研的基礎上，對張家港市慢性病防治工作的現狀進行了分析，并對工作中存在的問題進行了剖析，針對問題提出了張家港市慢性病防治工作的對策和建議。

1 慢性病防治工作現狀

自2011 年張家港市成功創建“國家慢性病綜合防控示范區”以來，一直以張家港精神為引領，不斷鞏固“國家慢性病綜合防控示范區”建設成果，全力構建“政府主導、部門協作、動員社會、全民參與”的慢性病綜合防控體系，市委市政府將慢性病綜合防控列入國民經濟與社會發展規劃，將防控經費納入市財政預算，市政府成立由20 余個部門合作的慢性病綜合防控工作領導小組，明確部門職責，成立專門辦公室，建立多部門慢性病防控聯合協調、督查機制，出臺示范區建設方案，加強目標管理，確保指標落地。 衛生健康委員會不斷完善慢性病防治網絡，將慢性病防控列為基本公共衛生服務核心內容，加大績效考核權重，加強慢性病業務技術指導和培訓，抓好疾病監測評估、行為干預、健康教育，推廣慢病防治適宜技術[2]。

張家港市2019 年常住人口數126.40 萬，中位期望壽命為83.30 歲，其中男性為80.86 歲，女性為 85.74 歲。全市常住人口建檔1 075 503 份，建檔率85.51%。有動態使用記錄的檔案682 867 份，動態使用率為63.49%。2019 年度， 全市共完成老年人健康體檢248 025 人，其中65 歲以上老年人健康體檢149 470 人、65 歲以上老年人健康體檢率為97.18%。 全市高血壓患者登記建檔、管理13.81 萬人，累計隨訪88.21 萬人次；糖尿病登記建檔、管理4.26 萬人，累計隨訪20.87 萬人次。張家港市主要慢性病患病率見表1，調查結果顯示，高血壓是張家港市最主要的慢性病，其患病率居各種慢性病之首，其次分別為糖尿病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺炎（COPD）。

表1 張家港市不同人群主要慢性病患病率情況

2 慢性病防治工作存在問題

2.1 人口老齡化問題越來越嚴重

慢性病是指多方面原因長時間積累后導致的疾病，常見類型包括慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病等，會對患者的生活自理能力造成嚴重負面其影響，這使得很多患者需受到他人照顧。 慢性病包括患者人數多，病程長等特點，經藥物治療或康復鍛煉后，其病情能夠獲得明顯好轉，降低并發癥發生率，改變患者生活習慣，比如飲食、運動等。 張家港市人口老齡化趨勢越來越明顯，全市60 歲以上人口占總人口的24.35%，比2012 年（21.08%）高3.27%，65 歲以上人口占總人口16.70%，說明張家港市已經進入中度老齡化社會，并加速向重度老齡化過渡[3]。 社會撫養負擔較重，醫學敏感人口較多，老年人群的健康管理已成為社區衛生服務的重點工作。

2.2 高血壓、糖尿病等慢性病仍是影響居民的主要疾病

隨著我國社會經濟的不斷發展，民眾對衛生及身體健康的要求逐漸提升，這使得現代醫學中疾病譜發生了相應的改變，這無疑對慢性病的防控提出了挑戰。目前，以高血壓及糖尿病為代表的慢性病對該市居民衛生與健康的威脅日趨嚴重，已經成為突出的社會性衛生問題，也是我國醫療費用快速上升的重要原因[4]。 據市疾控中心長時間監測后獲得的數據顯示，高血壓和糖尿病仍是影響張家港市居民的主要疾病。而由于高血壓、糖尿病與冠心病、腦血管意外、腎臟疾病關系密切，因此高血壓病和糖尿病仍是現階段應首要控制的疾病。

2.3 慢性病所導致的死亡已遠遠超過其他疾病

慢性病是全世界范圍內突出的衛生問題，也是威脅人群死亡的高危因素，慢性病的防控刻不容緩。 死亡原因能夠反映某個國家或地區居民健康狀況，從而為國家社會政策的制定與修改、醫療衛生條件與工作質量評估提供參考依據。 需要注意的是，老齡化因素可能是慢性病患者病死率上升的原因之一，故需加強慢性病的監測工作。 而隨著疑難雜癥和急危重癥救治能力的不斷提高，居民死亡率、嬰兒死亡率與10 年前相比有了較大幅度下降，但是惡性腫瘤、腦血管病近年來一直牢牢占據該市死因譜的前二位，威脅患者生命安全[5-6]。 慢性病發病危險因素諸多，也是長時間積累的結果，根據慢性病發病及進展過程，其危險因素主要可分為社會環境因素、一般危險及中間危險因素。惡性腫瘤及腦血管病是聯合國第66 屆大會中提出的重點防控非傳染性疾病。 惡性腫瘤和腦血管病的高發病率和高病死率，除與環境、飲食、遺傳和醫療診斷檢出水平提升等因素相關外，也與居民不良生活方式有關（吸煙、酗酒、缺乏運動等），提示需要進一步加強環境保護和食品污染物控制，普及健康知識，促進健康行為形成。 但需要注意的是，不同的因素，其涉及到的問題也有所不同。 以吸煙為例，吸煙人群中多為男性，而煙草在燃燒后向外釋放千余種化學物質，這是前文中提到的增加慢性病發病風險的原因。但近年來，吸煙人群數量及吸煙量均有所上升，且很多非吸煙人群因此吸入二手煙。

2.4 健康知識、健康意識、健康促進行為有待進一步提高

盡管居民的慢性病患病率高，但對相關健康知識的認知度和健康行為形成率不高。居民主要的行為危險因素為體育鍛煉過少、靜坐時間過長、吸煙、超重或者肥胖、飲酒等。特別是體育鍛煉，不鍛煉或者鍛煉次數過少的比例56.86%，而體育鍛煉是降低高血壓、糖尿病及肥胖等慢性病發病風險、控制病情進展、減少并發癥發生的重要措施，也是改善機體狀況的重要措施。我國18 歲以上成年人群中，很多人并不重視體育鍛煉，在業余時間以靜坐為主，且多停留在智能手機、電腦或電視等帶電子屏幕前，尤其是年輕人[7]。 因此，該現象需應引起重視。另外，我國民眾減鹽效果比較有限，尤其是在農村地區。 我國在因飲食結構問題導致惡性腫瘤、心血管疾病病死率國家排名中居于前幾名。 需要注意的是，不良飲食習慣包括食物中含鹽量過高、雜糧比例低、水果比例低，因此需提升對健康知識的了解程度，糾正不合理飲食，并加強運動。 居民對于重點慢性病的核心知識知曉率為65.73%，其中居民對于高血壓危險因素、COPD 危險因素、高血壓判斷標準、高血壓藥物治療原則的知曉率相對較高，而對于糖尿病藥物治療原則、腦卒中危險因素、糖尿病“三多一少”癥狀、癌癥危險因素相對較低[8]。居民健康知識、健康意識、健康促進行為均有待進一步提高。

2.5 社區衛生服務供需矛盾有待進一步改善

我國疾病負擔目前已經從傳染病及營養缺乏，轉向慢性病。生活方式逐漸變化、現代社會生存壓力增加、自然環境污染、人均期望壽命提高等因素對民眾健康影響比較突出。現階段，我國疾病防控人員主要分布于五大衛生領域、計劃防疫領域、計劃免疫領域以及衛生檢驗領域。而以社區衛生服務站為代表的基層醫療單位是慢性病防控工作中的關鍵一環，雖然社區衛生服務站的人力資源配備能夠基本滿足服務人口的需求，但是多數醫生并非是真正意義上的全科醫師。部分社區衛生服務站的社區醫生流動性大，不穩定，很多應屆生不愿意進社區衛生服務站工作。 在社區衛生服務站中， 醫生不僅需要開展日常診療、下屬單位巡診以及傳染病防控等工作，還需完成衛生行政工作等，這消耗了醫生大量的時間，使其學習專業知識時間不足，造成部分工作人員專業素養有限，工作熱情度不高[9]。 不僅如此，學歷和職稱偏低在一定程度上影響了醫療保健技術水平的提高，也是導致居民對社區衛生服務信任度低的原因之一，在一段時間內將制約著社區衛生服務站的發展。

3 對策和建議

3.1 加強社區衛生服務機構硬件建設

《“健康中國2030”規劃綱要》中提出要實施慢性病綜合防控戰列，這意味著要提升慢性病防控相關工作質量。 通過完善社區衛生服務機構設置規劃，啟動社區衛生服務機構的新改建工程，扎實構建15 min 健康服務圈，強化該地區基層慢性病防控工作質量，為民眾健康的提升與保障工作添磚加瓦[10]。 ①深化一體化管理模式。 通過委托管理、購買服務等方式，全面實施轄區醫院與社區衛生服務機構人才管理、基本醫療、健康管理、藥品使用、績效考核等方面的一體化管理，規范社區衛生服務鎮村一體化管理，充分利用醫院資源和平臺輻射帶動社區醫療服務能力水平提升；同時加大對慢性病防控的宣傳力度，這與慢性病群體多為老年人，對慢性病缺乏足夠的認識，有不良生活習慣等方面有關，這表明，強化健康宣教的重要性及必要性，可通過設立健康宣傳欄、邀請知名醫療專家授課、開展健康專題講座等形方式，提高民眾對于慢性病的認識程度，糾正不合理認知，保持良好生活作息習慣，主動配合開展本地區慢性病的防控工作[11-12]。②構建分級診療新模式。根據“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”要求，探索建立市、鎮、村醫療衛生機構分工協作機制，充分利用醫療資源，提升基層醫療機構醫生專業診治水平及慢性病防控工作質量。③完善社區衛生績效管理體系。完善社區醫生績效分配制度，建立優績優酬、多勞多得的績效考核制度。④提升家庭醫生簽約服務質量。 以履約服務和提升內涵為落腳點，加強全科團隊和家庭醫生契約式服務。

3.2 加強社區衛生服務機構人才建設

針對社區衛生服務站的人力資源配備相對較低，同時社區醫生的學歷和職稱偏低，受培訓教育機會少等方面問題，要進一步暢通招聘引進、培養培訓、定向資助和衛生支基等渠道，充實和加強社區衛技隊伍力量。 ①定期進行人力資源規劃，組織社區醫生骨干到市屬醫院開展脫產實踐技能跟班培訓，充分利用優質醫療資源[13]。②適當地增加護士的數量，調整醫護比。 ③增加社區醫生中長期培訓的機會，增強醫生專業素養。 ④進一步落實人力資源相關政策，提高醫生薪資待遇，調動其工作熱情。

3.3 加強衛生信息化建設

提升全市醫院信息化水平，加速實現醫院之間醫療服務信息互聯互通，整合區域衛生信息資源，融合衛生和人口信息系統，為進一步提升醫療服務能力提供有力的信息技術支撐和保障。 ①提升區域健康信息平臺功能。著眼于務實應用、互聯互通，全面提升我市區域健康平臺的服務能力。 ②實現衛生和計生系統整合。 逐步實現人口基礎信息庫整合，建設多層醫療保健網，形成一體化的區域健康綜合平臺，促進衛生、健康事業融合發展。 ③完善基層醫療信息系統。 在基層醫療信息系統已經實現全面覆蓋的基礎上，在藥品管理、醫防結合、健康管理、患者管理等管理功能方面取得突破。 完善基本醫療信息系統和電子健康檔案的互聯互通。④啟動健康檔案提升計劃。 建設健康檔案公眾服務系統，實現微信、微博、市民網、有線電視等多種途徑調閱居民健康檔案。而服務系統中涉及到的患者醫療信息，是患者隱私，在管理過程中，需強化系統信息安全，提升服務系統的安全性，這與隱私能否獲得足夠保障是影響患者對參與慢性病防控工作、配合醫護人員工作的重要影響因素有關，這也是各地區慢性病防控工作的重點內容之一[14]。 ⑤提升慢病管理系統功能。 打造“政府為主導、家庭為基礎、信息為紐帶”的慢性病綜合防控體系，推動慢病大數據分析。 選擇部分地區開展慢病無線上門隨訪，更好服務慢病患者。

3.4 完善醫療保障體系

①切實提高醫療資源使用效率，通過醫保、價格等政策引導分級醫療，逐步建立醫療等級明確、上下分工協作、急慢分治的分級診療模式，提升社區醫療資源的利用率，使得醫療資源獲得合理分配及有效利用[15]。 ②強化社區基本醫療和公共衛生兩大職能，充分發揮其醫療、預防、康復、保健、健康教育、計生指導等“六位”一體的重大作用，提高慢病患者治療率、控制率和傳染病綜合防控能力。 ③注重向預防“轉變”，把疾病治療控制和預防保健結合起來，做到無病早防，切實提高群眾的健康水平，并且強調全年齡段參與，提升慢性病患者自我管理能力與認知水平，比如經由健康教育，強化社區居民健康素養， 對強化慢性病患者自我管理具有重要意義，而這也是提高其幸福感、生活質量及滿意度的有效途徑[16-17]。

隨著我國工業化、城鎮化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現，慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多，群眾慢性病疾病負擔日益沉重[18]。 因此應進一步完善政府主導、多部門合作和社會團體共同參與的慢病防治工作體制和協調機制；建立與完善慢病防治網絡，提高慢病防治隊伍素質；加強慢病防治知識宣傳，積極開展健康教育、健康促進活動，提高全民慢病防治意識；提高全市慢病防治工作的整體科研水平，進一步提升慢病監測和管理信息網絡，降低重點疾病病死率，提高生命質量，延長健康期望壽命。