基于孵化器理論的醫聯體實踐模式探索

丁霞

南通大學附屬醫院港閘全科醫學中心，江蘇南通 226001

醫聯體改革是引導優質醫療資源有效下沉的重要舉措，是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容[1]。自20 世紀80 年代起，我國便開始了對醫療資源整合的不斷探索[2]，各種醫聯體協作模式應運而生，最終目的均為推進醫療衛生工作重心下沉、優質衛生資源向基層下移，實現分級診療、雙向轉診[3]。 南通大學附屬醫院是一所省屬三級甲等醫院，醫院開放床位2 149 張。 近3 年來，相繼與蘇錫通科技產業園、港閘經濟開發區、川姜鎮人民政府等簽署合作辦醫協議，成立南通大學附屬醫院蘇通分院、港閘全科醫學中心、家紡城分院等3 家“院府合作”緊密型醫聯體。

港閘全科醫學中心作為較早合作運營的緊密型醫聯體，前身為天生港鎮街道社區衛生服務中心，建有床位50 張，共有職工29 名，經過近3 年的協作運營，中心門診就診人數穩定增長，居民滿意度不斷提高，其有效可行的途徑之一便是引入孵化器理論，以江蘇省衛健委基層特色科室孵化中心建設項目為抓手，有力推動醫聯體建設。

1 孵化器理論應用

孵化器最早是一個經濟學領域的概念。 1959 年，美國人喬·曼庫索第一次提出企業孵化器這一概念[4]。在當時， 孵化器作為企業與市場之間的新型社會經濟組織，主要為中小創企業提供場所、咨詢、融資、培訓和推廣等方面的支持，主要目的是培育和幫助企業順利渡過創業早期的難關，最終取得成功。隨著這一理論的不斷發展，孵化器的范疇進一步拓展，并運用到文化、教育、醫療衛生等眾多領域，甚至形成產業集群。

2016 年10 月，中共中央國務院發布了《健康中國2030 綱要》，這是我國在健康領域發布的第一個中長期規劃，綱要明確建設健康中國的戰略主題是“共建共享、全民健康”。作為全國首批綜合醫改試點省份，江蘇省委省政府高度重視，補短板、強弱項、建體系，加快構建分級診療制度。 目前，我國實施分級診療的主要方式是醫聯體[5]。 醫聯體建設對構建雙向轉診、急慢分治、分級診療有重大意義[6]。此外，省級孵化中心建設和基層特色科室建設也是構建分級診療制度的重要舉措之一。作為省屬三甲醫院，該院按照省衛生健康委員會統一部署，主動服務基層，帶動基層，將省級孵化中心建設與醫聯體工作緊密結合，使之成為提升基層能力的重要載體。

2 醫聯體實踐方法

2.1 確定指導思想

以《“健康中國2030”規劃綱要》為指導，滿足老百姓就醫需求為目標[7]，落實全科醫學中心功能定位、提升中心服務能力、理順雙向轉診流程為重點，提升運行效率，促進資源下沉，提升全科醫學中心醫療水平，方便群眾就醫，改善基層醫療機構就診人數逐年減少的現象[8]，為人民群眾提高全過程、全方位、全周期，更高水平、更高質量的基本醫療衛生服務，實現醫療資源的有效利用[9]。

2.2 簽訂合作協議

醫聯體合作雙方簽訂協議，明確雙方合作內容，由醫院負責全科醫學中心的日常運行，實行同質化管理；成立附院港閘全科中心管理委員會，由雙方人員組成，定期協商中心建設和運營管理相關工作；同時規定了雙方的合作期限、中心規模、建設時間、管理機制、經費來源、雙方的權利和義務等。

2.3 輸送管理理念

醫聯體合作的重要目的是資源共享，將龍頭單位的先進管理理念下沉到基層。現代醫院管理制度包括宏觀的外部治理制度和微觀的內部管理制度兩個層面[10]。 該院內部管理體系完善，以八屆二次職代會通過的醫院章程為基礎，對醫院內部治理進行制度安排；制定完善醫院人力資源、財務管理、績效考核、醫療質量、護理管理、后勤管理、科研、信息管理等制度300 余條[11]；建立健全民主管理制度，加強文化建設，為醫院發展提供安全、高效的管理制度[12]。 在雙方簽訂合作協議后，派駐專職管理人員入駐中心，對中心重新進行崗位設置，明確崗位職責，協助制定了數十條工作制度，形成以制度管人的良好局面。

2.4 搭建合作載體

為大力提升基層醫療服務能力，增強居民對基層醫療衛生機構的信任度和依從度[13]，發揮社區衛生服務中心“守門員”的作用，江蘇省衛生健康委從2013 年開始，在全省范圍內部署基層特色科室建設，目前建有省級基層特色科室和建設單位500 余個；2017 年開始，在省內大醫院建設省級孵化中心，幫助基層建設特色科室。該院將醫聯體建設與基層特色科室孵化中心建設高度融合，互為抓手，共同促進。 “江蘇省特色護理基層孵化基地”“江蘇省急診醫學基層孵化基地”“南通市基層特色內分泌科建設基地”相繼落戶中心，醫院相關職能部門和專科詳細制定孵化方案，確定孵化目標，確保將孵化工作做細做實，提升中心的服務水平和服務能力。

2.5 動員社區協同

社區衛生服務（CHS）是在政府領導、社會參與、上級衛生機構指導下，以基層衛生機構為主體，以全科醫生為骨干，融預防，醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體的、高效的、經濟的、方便的、綜合的、連續的基層衛生服務[14]。 全科醫學中心積極履行六位一體的社區衛生服務中心職能，動員政府支持，加強社區協同，根據居民需求，組織醫院專家、社區醫生組成的志愿者服務隊，深入到社區一線，組織開展形式多樣的健康教育、義診宣傳活動，如前列腺癌篩查、中醫養生保健、老年人皮膚護理等，深受居民歡迎。

2.6 探索雙結合模式

積極探索醫院與中心結合，中心與社區結合的雙結合模式，實現對居民全生命周期的健康管理模式，致力于提升慢病管理水平[15]。 由全科醫學中心對轄區居民的健康管理檔案進行梳理，對結果陽性居民進行歸類；構建病種管理團隊，由專科醫生、中心全科醫生、公衛護士等人員組成；醫生制定患者規范化的健康管理方案，將慢病管理規范與家庭醫生簽約等工作融為一體，并制定患者就診的便捷通道，形成對居民全周期健康管理的完整模式，提供防治一體的連續性醫療服務，探索政府部門牽頭、衛生部門先行、各相關部門緊密配合的整體慢病管理體系[16]。

3 特色合作載體建設模式

3.1 江蘇省特色護理基層孵化基地建設實踐

3.1.1 安排專人負責 護理部安排原急診科科護士長擔任中心護理總監，定期現場指導、業務培訓、護理查房、質量把控，有計劃、有步驟地提高中心護理服務水平。重點包括：①多措并舉，強化培訓。 建立培訓制度，修訂標準和流程。 除定期培訓指導外，組織員工去醫院觀摩學習，參觀交流。 公共防疫期間，通過預先錄制的微課、視頻，采用微信朋友圈、QQ 群等線上方法學習，保證培訓不間斷。②建章立制，加強監管。加強對國家衛健委《社區衛生服務中心服務能力評價指南2019 版》 的學習，制定培訓考核制度，將操作培訓考核納入常規工作。 建立績效考核等獎懲制度，獎勤罰懶。營造良好的學習氛圍，鼓勵員工積極向上。③鼓勵自主學習，提升專業素質。組織觀摩學習，觀看臺灣北斗七星社區服務中心的經驗介紹，了解優秀社區的成功經驗，激發熱情。

3.1.2 開設護理特色門診 針對社區老齡化的特點，在中心開設傷口護理門診，由主任護師、國際造口治療師、創面治療師負責門診建設、定期坐診，2019 年9 月順利開診，運行良好。特色門診還為轄區內萬福護理院的老年患者開展上門服務，產生了良好的社會效應。

3.1.3 建設成效 中心護理服務能力不斷提升，病房成功試運營；中心護士首次參加南通市醫院協會、南通市護理學會聯合組織的心肺復蘇視頻大賽并榮獲三等獎；將品管圈工具成功運用到實際護理工作中，首期組隊開展的《安心圈》獲江蘇省醫院協會2020 醫院品管圈比賽二等獎、第八屆全國醫院品管圈大賽三等獎；中心承辦南通市護理學會急診急救專委會大型綜合技能大賽，中心護理團隊綜合能力有力提升；中心成員首次參與科學研究，參研課題《醫聯體背景下孵化理論在基層醫療機構急診急救專科護理建設中的應用》獲南通市衛健委立項；護理特色門診共接診患者80 余人，輻射周邊如東、金沙等地。

3.2 南通市基層特色內分泌科建設基地建設

3.2.1 成立專家工作室 以內分泌科主任名字命名成立工作室。具體任務：①定期派駐專家坐診查房。定期安排工作室成員到中心坐診、查房，為群眾提供三甲醫院同質化的診療服務，方便群眾就醫，落實雙向轉診和分級診療。②有計劃對中心人員進行培訓，提升中心醫務人員業務能力。公共防疫期間，連續3 個月每周六線上培訓不間斷，培訓結束，對成員進行孵化培訓考核。③確定專人負責，對中心內分泌特色科室建設提出意見，列出人才培養及基本設備購置計劃，免費接受中心人員到醫院進修。④與中心全科醫生共同對轄區居民進行糖尿病的慢病管理工作，形成集糖尿病預防、管理、診療、雙向轉診為一體的工作機制。⑤力爭協助中心內分泌科創建為南通市基層特色科室。

3.2.2 建設成效 經過近3 年的建設，中心的服務水平、內涵建設得到顯著提升。 中心診療人次逐年增長，見圖1；居民轉診醫院治療更加便利；職工人數、醫療收入不斷增長，人才培養、特色專科建設、開放床位數、科研立項數實現零突破，見表1；由中心人員申請的課題《基于新型互聯網+手段的區域性全生命周期的健康管理體系（模式）的構建及應用探討》獲南通市科技計劃指令性項目計劃立項；此外中心與醫院的醫聯體模式極大改善了居民的就醫體驗感，2019 年兩次被南通電視臺報道。

圖1 2018、2019、2020 年診療人次圖（萬人）

表1 孵化前后職工人數、人才培養、特色專科建設、開放床位數、科研立項數、醫療收入對比

4 討論

4.1 基層特色科室孵化是醫聯體建設的重要抓手

港閘全科醫學中心在探索“院府合作”緊密型醫聯體建設過程中，以江蘇省衛健委基層特色科室孵化中心建設項目為抓手，有力推動了醫聯體建設。 ①在醫聯體內實施孵化項目，有助于上下聯動，便于孵化措施落地，保障孵化效果。 基層單位通過孵化，能較快地提升服務能力和服務水平，從而充分發揮健康守門員作用。醫院通過對基層特色科室孵化， 提升了專科的輻射力和影響力，為學科的疑難雜癥診治創造了條件，有利于分級診療、雙向轉診。 ②基層特色科室孵化為孵科室提供學科建設、人才培養、技術培訓、雙向轉診等方面的服務，重點發揮了對基層醫療機構人才扶持的作用， 通過孵化，推動項目、服務、管理的同質化，從而打造出一體化建設、同質化運行、無縫隙對接、責權利共享的命運共同體[17]。

4.2 醫聯體建設的困惑和思考

雖然港閘全科醫學中心緊密型醫聯體建設取得一定成效，但還存在諸多問題：①中心為一級醫療機構，在醫保政策及收費標準方面，并不能體現三級醫院專家的價值。此外，基層醫務人員的診療水平、醫務人員的人手儲備、醫療設備的不足等制約了其與上層醫療機構的有效溝通[18]，需要政府進一步解決。 ②醫生流動性大，存在留不住人才的困境。 人才是單位發展的最重要力量，要留住人才，除本人有心理契約、單位有人文關懷外，還需要政府出臺有一定吸引力的政策，保持基層醫療機構人員的績效水平和人才隊伍的穩定[19]。 ③雙向轉診機制不健全，目前僅存在中心患者向醫院上轉，尚無醫院患者向中心下轉。 希望行政主管部門搭建平臺，制定雙向轉診規范，給予有效的雙向轉診[20]。 ④信息化程度滯后，在“互聯網+智能化醫療”成為未來醫改新方向的發展趨勢下[21]，需加強信息化建設，實現“數據-決策循環”[22-23]。

綜上所述，要促進醫聯體健康有序發展，除合作雙方要共同努力，積極探索各種有效載體和抓手外，監管部門還需探索制定并落實長效合理、切實可行的醫聯體考核標準和獎懲辦法，促進醫聯體的健康、良性運轉。