醫鑒工作中醫療爭議的構成分析

徐瑛 ，鄧恒兵 ，覃玉姬 ，覃德線

1.北海市衛生健康促進中心，廣西北海 536000；2.中華醫學會桂林市分會秘書處，廣西桂林 541004；3.百色市醫藥衛生學會，廣西百色 533000；4.貴港市醫學會，廣西貴港 537100

早在2002 年，國務院便頒布并實施了《醫療事故處理條例》，其中對醫學會組織醫療事故技術鑒定模式進行了明確，與醫療事故鑒定委員會相比較，鑒定結論的公正性、客觀性得到大幅提高[1]。通過分析近期醫療事故技術鑒定案例，可以比較客觀且準確地反映當前醫療爭議的基本構成及特征，因而能夠幫助醫療機構強化自身的醫療質量管理水平，預防可能發生的醫療糾紛，現實意義突出[2-3]。需要指出的是，在醫療事故技術鑒定工作中，經常會發現一些醫療事故爭議案例與醫務人員服務意識、法制觀念緊密關聯，此外，還與人員素質、醫院管理等問題之間存在關聯，這些均反映出相關機構管理工作缺乏合理的定量與程序。對醫鑒工作當中所暴露的問題進行深入分析，并有效解決，有助于醫院診療水平的提升以及服務質量的提高，加速衛生行業現代化建設。 該文圍繞醫鑒工作當中的醫療爭議，分析其構成，提出具體建議。 于 2017 年 1 月—2020 年 1 月選取收集 283 例醫療事故技術鑒定展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集醫療事故技術鑒定案例，共計283 例，均已作出明確鑒定結論。

1.2 方法

分別統計非醫療事故當中的醫療缺陷、主要原因、分布科室、醫療過失行為類別及爭議醫療行為產生的后果。采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計數資料以頻數和百分比（%）表示。

2 結果

2.1 醫療事故等級的構成分析

在醫療事故技術鑒定的283 例案例當中，被鑒定成醫療事故為131 例，占比為46.29%，見表1。

表1 131 例醫療事故的等級構成

2.2 醫療過失行為的基本類別分析

在醫療事故131 例當中，有308 項被明確為醫療過失行為，其中，誤診誤治占比最高，占比50.00%，其次為延誤診治（占比為10.39%），見表2。

表2 醫療過失行為的類別分布

2.3 醫療過失行為主要分布科室分析

把科室劃分成非手術科室、手術科室與輔助科室，其中，醫療過失行為占比最高的是手術科室（81.17%），其次為非手術臨床科室（15.91%），見表3。

表3 醫療過失行為的科室分布

2.4 非醫療事故當中醫療缺陷的基本構成分析

在非醫療事故的152 例中，盡管都沒有被認定為醫療事故，但共有99 項醫療缺陷，其中，侵犯知情同意權占比最高，病歷存在缺陷位居其次，見表4。

表4 非醫療事故中醫療缺陷的構成

2.5 醫療事故責任程度的基本構成分析

在所涉及的存在醫療糾紛的131 家首診醫療機構中，被鑒定承擔主要責任為53 家，占比 40.46%，見表5。

表5 醫療機構承擔醫療事故責任程度

2.6 非醫療事故中不屬于醫療事故的原因

在非醫療事故中不屬于醫療事故的各種原因當中，占比由高到低分別是疾病自然轉歸，占52.63%，并發癥，占比20.39%；無因果關系，占比7.89%，見表6。

表6 152 例被鑒定為不屬于醫療事故的原因構成

3 討論

3.1 醫療過失行為所造成的后果分析

在所收集的案例當中，經鑒定，明確為醫療事故131例，在整個案例當中的占比為46.29%，提示在整個委托鑒定醫療糾紛當中， 醫療過失原因在其中占比較大，因此，采取切實措施，促進醫務人員業務水平的提升，仍然是醫療機構對醫療糾紛進行有效預防的重要環節。需指出的是，在事故等級中，占比較高的是三級與一級，究其原因，可能與三級醫療事故在受到人身傷害后，有著較常見的后果，以及委托給上級醫療事故鑒定的案件多有著嚴重后果相關[4-5]。 在實際工作中，醫療機構需要強化病例討論、死亡病例討論等相關制度建設，并且需要積極建立且嚴格落實危重患者搶救機制；對于日常工作中所發現的醫療隱患，需及時將其排除，組織全科人員對所得到的經驗教訓進行總結，明確責任[6]。

3.2 醫療過失行為的主要類型及科室分布分析

在醫療事故中，被明確為醫療過失行為有308 項，提示在各醫療事故當中，均有至少一個的醫療過失行為。其中，占比最高的是誤診誤治，而漏診漏治所占比重為2.27%，沒有作必要檢查所占比重為9.42%，提示醫療技術層面所存在的過失仍為誘發醫療事故的常見誘因[7]。因此，采取切實措施，強化醫務人員的醫療技能，有助于抑制醫療事故的發生。 此外，醫務人員不遵守轉院會診制度，侵犯患者知情權等，也是造成過失行為的重要誘因，相關醫療管理部門需對此給予足夠重視[8]。 另外，許多醫療過失行為均在手術科室內發生，原因可能與手術的高風險性相關，所以應重視手術科室醫療事故的預防工作。

當前，大部分的醫療過失行為都在手術科室內發生，之所以會出現此種情況，可能與手術所具有的高風險性之間有緊密關聯。有研究[9]指出，在各個科室當中，醫療過失行為最易發生的科室主要有3 個，其分別為普外科，占比為 16.2%；骨科，占比為 31.8%；婦產科，占比為36.7%。另有報道[10-11]指出，在各個科室當中，被提出索賠要求最多的科室是婦產科，其在整個賠償當中的占比達到了36.0%。有學者[12]圍繞德國的醫療事故索賠情況，開展了全面、深入的調查，所得結果與上述報道基本一致。由此表明，不管是國內還是國外，手術科室事故的預防仍然是重、難點所在。基于我國國情層面來分析，在高風險環境下，找尋怎樣最大程度規避醫療過失，最大程度滿足人民群眾日益增長的各種需求（比如對生命健康權益等），不僅是醫學教育工作者，還是醫療管理人員、醫務人員的艱巨且長期性的任務。

3.3 發生非醫療事故的原因分析

所謂醫療缺陷，從根本上來分析，實際就是診療護理活動當中發生過失或者不完善（比如管理、服務、技術方面），實為醫療質量較低的基本表現；需要指出的是，可將其分為3 級，即重度、中度、輕度，其中針對醫療事故而言，便屬于重度醫療缺陷。 在152 例非醫療事故當中，經專家組鑒定，均不是醫療事故，但其中有99 項屬醫療缺陷的醫療行為，其中最為多見的是侵犯患者知情同意權。 究其原因，可能與我國《醫療事故處理條例》《執業醫師法》尤為注重患者在診療當中的知情同意權相關，而對于醫務人員來講，在尊重患者對自身生命健康的處置權、自主權的意識上，仍較弱薄弱[13]。 所以，當醫患關系出現較大改變的今日，醫務人員需要根據當前實際需要，對行醫觀念進行適當轉變，以此更好地適應時代進步的潮流，將同意權、知情權當作患者的一項基本權利，給予足夠重視。

針對所發生的醫療糾紛而言，并不是都是醫務人員的過錯，其中還有患者的原因，比如患者對疾病的自然轉歸以及醫學知識的專業性均缺乏足夠認識[14]。 該文中，152 例非醫療事故醫療糾紛當中， 屬疾病自然轉歸的占比最高，并發癥為其次。所以，應做好醫學科普教育的宣傳工作，積極與患者溝通與交流，建立優質的溝通渠道，將必要的醫學知識講解于患者，最大程度預防醫療糾紛的出現。需強調的是，醫療事故技術鑒定工作當中之所以會出現醫療爭議，主要還是在人，因此，需做好人員的培訓工作；醫療機構除了要重視醫務人員法律法規方面的知識學習與培訓，使之懂法、學法、守法之外，還需要強化其自我保護意識以及醫療安全意識[15]。

3.4 解決醫鑒工作中醫療爭議的具體策略

①完善醫院管理制度。 合理、有效的醫療管理，除了有助于個人技術的提升之外，還能提高醫院、科室的整體技術水平，使其更好、更有效地預防醫鑒工作中的醫療糾紛發生，是防止醫療差錯發生以及保障醫療安全的重要保障[16]。 醫院在實際運作中，不僅要落實核心醫療制度，而且還需要強化業務培訓，關注高危科室，將其當作督查的重點；根據醫療糾紛發生的特點，實施針對性指導，持續跟蹤與管理。②尊重患方的知情同意權。醫學道德的基本原則就是對患方自主權給予足夠尊重，這是醫患關系的根基所在。 在診療活動當中，患方從起初的被動接受不斷向主動參與轉變，要求醫生除了要給予患者足夠的關心之外，還需要重視患者的需求，即明確醫務人員在診療活動中的位置，并對溝通重點進行合理把握，努力提升自身的溝通能力，此乃消除醫療爭議的重要保證。 ③強化醫務人員的職業素養。 醫院不僅是醫鑒工作中的醫療爭議的發生地，而且還是醫護人員醫療糾紛的發生主體。因此，醫護人員需要樹立“站在病人的立場上”考慮問題的基本理念。秉持以治病救人、秉承科學的基本態度，以患者利益為中心，遇事換位思考，消除與患者之間的隔閡與矛盾。

綜上所述，通過分析醫鑒工作當中的醫療爭議的基本構成，能夠更加客觀、廣泛且深入地了解當前醫療爭議的重點、熱點。 這不僅能幫助醫療機構強化醫療管理質量，而且還有助于醫療行為的規范化，減少醫療糾紛，預防醫療事故。